La loi de santé et la grève des médecins : tout ce que vous voulez savoir sans oser le demander.

Médecins libéraux, cliniques privées, mais aussi internes et chefs de clinique et SOS médecins, tous protestent ou contre le projet de loi Santé porté par Marisol Touraine. 

Voici présenté un essai de récapitulatif de la situation au 31 janvier 2015

La loi : http://www.gouvernement.fr/action/la-loi-de-sante

Les médecins libéraux et la loi de santé

Pour une fois, les syndicats des médecins libéraux représentatifs (CSMF, FMF, SML, MG France et Le BLOC), se sont tous accordés pour une grève, même si leurs revendications  ne sont pas communes sur tous les points.

•  Ce qui génère  la colère des médecins libéraux dans la loi de santé : 4 axes

La généralisation du tiers payant, les délégations d’actes aux pharmaciens, le pouvoir accru accordé aux agences régionales de santé, et la revalorisation des honoraires de consultation des généralistes.

I.            La généralisation du tiers payant. (TPG)

 

En quoi consiste la généralisation du tiers payant ?  

–          les patients n’auront plus à avancer l’argent pour payer leurs consultations. Les frais seront pris en charge pour une part par la Sécurité Sociale et le reste par leurs mutuelles. Tout le monde aura une mutuelle, obligatoirement fournie par l’employeur.

–          Aujourd’hui, 30% des actes sont assurés selon ce système. Mais Marisol Touraine envisage de le généraliser à l’ensemble des actes

–          Les  médecins ne seront plus payés directement par leurs patients mais par ces organismes.  

–          La sécu a des délais théoriques de règlement des actes de cinq jours pour une facture réglée avec la carte vitale et de vingt jours pour une facture papier sans carte vitale. Les mutuelles n’ont pas de délai de règlement contractuel.

Point de vue du gouvernement : Pourquoi c’est bien de généraliser le TPG : Une mesure de justice sociale pour les patients. Le principal avantage du tiers payant est d’empêcher que des patients renoncent à se soigner, faute d’être en mesure d’avancer les frais de consultation.

Le renoncement aux soins pour raison financière serait un problème majeur. L’Observatoire des non-recours aux droits et services a analysé les renoncements aux soins des assurés sociaux du Gard (« Le baromètre du renoncement aux soins dans le Gard », Odenore, septembre 2014). Il est observé que, dans 20 % des cas, les renoncements sont liés à la nécessité d’avancer les dépenses. Généraliser le tiers payant permettra donc d’améliorer l’accès aux soins. link Une remarque, cependant, plusieurs analyses montrent que le renoncement concerne en pratique peu les consultations médicales, mais essentiellement les soins dentaires et les lunettes.

Point de vue des médecins : ils sont massivement opposés à la généralisation du Tiers-payant

–          A cause de la surcharge de travail administrative que cela induira à coup sur, et que la ministre minimise

–          Le tiers-payant induit une gigantesque surcharge administrative alors que les médecins manquent de temps pour se consacrer aux patients.

Outre le temps de prise en compte des documents de mutuelle pour chaque patient à chaque consultation (comme chez le pharmacien), un énorme temps de récupération des honoraires.

65% via la sécurité sociale et le reste auprès d’un des 700 organismes de prise en charge complémentaire. Pour chaque patient 2 lignes de comptabilité à vérifier à postériori  puis mise en œuvre des actions pour récupérer les actes non ou partiellement réglés. Beaucoup de consultation finalement non ou partiellement réglées.            

Un groupe de médecins de Tourcoing avait eu l’idée de mettre en place un  observatoire de Tiers-payant. Les délais contractuels de remboursements par la sécu (5 jours pour facture réglée avec la carte vitale et de 20 jours pour une feuille de soins) sont dépassés dans plus de la moitié des cas parfois largement. Cela concerne toutes les régions de France, certaines caisses de sécu étant particulièrement mauvaises élèves en terme de  délais de règlement, certains actes sont remboursés 400 voire près de 950 jours plus tard.

 

–        Parce que ne pas faire d’avance des frais peut induire une déresponsabilisation des patients, en Allemagne il a été démontré un accroissement du recours aux médecins lors du passage au tiers payant

–        Enfin, et c’est le point presque le plus essentiel, le tiers payant est un pouvoir énorme conféré à la Mutualité. Un tel modèle de règlement asservira les médecins aux mutuelles, et dans la foulée de cela, permettra la contractualisation avec les médecins pour leur faire intégrer un réseau de soins à l’image de ce qui est déjà fait pour les soins optiques et dentaires.  A la clé, perte de la liberté pour les médecins, mais aussi pour les patients.

 

 

Point de vue des associations de patients et des patients.

Le CISS (Collectif Interassociatif Sur la Santé ) est pour la généralisation du Tiers-payant. Ils disent« les cotisations sociales des médecins sont payées pour une part non négligeable par l’Assurance maladie », et affirment que « la rémunération des médecins généralistes a augmenté de 29 % entre 2005 et 2013 « . Le CISS s’indigne que les médecins soient « unis dans la grève, mais aussi unis pour mettre les citoyens en difficulté dans l’accès aux soins ». Cette association pense que  la complexité technique de la généralisation du tiers-payant est une supputation et que les médecins exagèrent, puisque d’autres professionnels de santé y sont parvenus.

En revanche, le Collectif citoyen « Ensemble pour une santé solidaire » a décidé d’une pétition des patients pour demander le retrait de  la loi de santé.  Ces patients critiquent ce qui se cache derrière le Tiers-payant : c’est l’accès aux données de santé aux mutuelles et assureurs sous prétexte de faciliter l’accès aux soins.

Extraits de la pétition : « Ainsi, les mutuelles auront la vision du parcours de soins des patients et pourraient facilement adapter les niveaux de garanties ( …) selon les risques de santé Elles pourraient aussi aisément  mettre en place des réseaux de soins obligeant le cotisant/adhérant à n’avoir d’autre choix de passer par « leurs » professionnels de santé sous peine de se voir moins bien remboursé . Il leur sera alors facile à travers le tiers payant intégral prôné par la ministre de faire pression sur ces professionnels pour faire baisser le coût, au détriment de la qualité de la prestation.
Certains pôles de santé/maisons de santé, financés par des fonds publics, regroupant plusieurs spécialités ( généralistes , spécialistes , infirmières ) seront tout simplement rachetés par les complémentaires/mutuelles ajoutant ceux-ci à leur réseaux de soins et ne gardant que les plus rentables « 
(…) et ainsi l’égalité des soins et de l’accès aux soins ne seront pas garantis pour tous » .

Selon un sondage Ifop réalisé pour Le Journal du Dimanche début janvier,  58% des français estiment que le mouvement des médecins est justifié.

 

II.            Des délégations d’actes

–          Les médecins sont opposés aux délégations de certaines vaccinations aux pharmaciens 

 

III.             Un pouvoir organisationnel accru accordé aux Agences Régionales de Santé (ARS)

Par la mise en place du « service territorial de santé », les ARS auront tout pouvoir sur

–          Les autorisations et les renouvellements d’activité des établissements privés et publics

–          L’organisation de la permanence des soins

–          Elles disposeront d’un droit de regard sur l’implantation géographique des jeunes médecins. Elles gagneront  des moyens pour réussir à contraindre l’installation des médecins dans les zones de déserts médicaux.

Les médecins sont opposés à ce pouvoir accru des agences de santé. Notamment, ils ne sont pas d’accord qu’on les contraigne pour les permanence de soins, ni qu’on les oblige à aller s’installer dans des zones ou il n’y a déjà plus d’école, de poste ou de service public.  

 

IV.            Une revendication tarifaire des médecins généralistes:

2 syndicats de généralistes, l’UNOF-CSMF et MG France, qui réclament de longue date une revalorisation tarifaire pour les médecins généralistes demandent que le tarif de la consultation soit réajusté de 23 euros à 25 euros. Après calcul, et estimant que le prix réel de la consultation est bien plus élevé, leur revendication est montée au prix de 31 euros par consultation.

Les actions des médecins libéraux pour lutter contre le projet de loi de santé : Les médecins demandent  la réécriture complète du projet de loi de santé. 

–        grève des généralistes du 22 au 31 décembre, autre grève prévue début février

–        grève des spécialistes du 23 au 31 décembre, puis le 6 et 7 janvier (au moment de la fermeture des cliniques prévue par la FHP, qui avait, elle, arrêté son mouvement après contact avec la ministre, cf plus loin)

–        Devant l’absence de réaction du gouvernement : décision début janvier d’un relai par une action de guérilla administrative, avec boycott de télétransmission. De nombreux médecins ne prennent plus  la carte vitale et donnent des feuilles de soins aux patients.

–        Une grande manifestation est prévue le 15 mars à Paris

Ce que les médecins libéraux ont obtenu au terme de plus d’un mois de grève et d’actions

–     Une lettre de la ministre de la santé le 26 décembre, dans laquelle elle s’engage à répondre aux inquiétudes des médecins.

–          La ministre est opposée à la réécriture du projet de loi,

–          Elle se dit  notamment prête à revoir les modalités de mise en oeuvre du tiers payant généralisé, mais indique qu’il n’est pas question de retirer cette mesure phare de la loi de santé.

–          Elle a proposé et créé plusieurs groupes de travail en vue d’améliorer le texte de la loi et  l’examen du projet de loi Santé au Parlement a été reporté au printemps. Ces groupes ont un mois pour travailler. Le groupe de travail sur les honoraires s’est très mal déroulé, il n’y a eu aucune négociation.  

–          La ministre soutient que le tiers payant est une avancée, que cette mesure sera évidemment maintenue, et que sa mise en œuvre sera simple (aucun médecin ne peut croire cela, car ils pratiquent tous déjà du 1/3 payant pour bon nombre d’actes).

–          La ministre refuse toute discussion tarifaire avant 2016. Elle estime que le prix d’une consultation des généralistes atteint en réalité « 31,40 euros, contre 28,70 euros » avant son arrivée au gouvernement en 2012, si on inclut les « forfaits » (rémunération supplémentaire accordée pour les patients de plus de 80 ans, la prestation de médecin traitant, le travail en équipe ou les objectifs de santé publique).

En effet depuis quelques années, une rémunération complémentaire, appelée rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) est versée aux médecins annuellement sous condition du respect d’une vingtaine d’indicateurs de santé publique : prévention, vaccination, suivi des pathologies chroniques, recours aux génériques ou encore organisation du cabinet. La ministre estime que c’est un équivalent de revalorisation des honoraires.

–          Du coup, certains syndicats militent pour la suppression de ces forfaits et leur remplacement par une augmentation de tarif de chaque consultation. (l’UNOF-CSMF et le SML)

Les cliniques privées et la loi de santé

Représentées par la fédération des cliniques et hôpitaux privés de France (FHP) (environ 1000 établissements), l’hospitalisation privée s’oppose à la partie du projet révisant la notion de   «service public hospitalier»

Les critères de réorganisation excluent de fait les cliniques privées des missions dites de service public et donc du financement qui va avec.

Jusqu’à présent, les cliniques privées pouvaient assurer une des 14 missions de service public répertoriées. Notamment les services d’urgences. Le projet de loi prévoit que les cliniques, si elles veulent participer au service public hospitalier devraient alors assurer l’entièreté des missions de service public, avec les obligations financières qui leur sont liées, c’est-à-dire qu’aucun praticien ne pratique de dépassement d’honoraires dès qu’il agit dans ce cadre. Or les établissements n’ont pas de pouvoir de régulation sur les honoraires des médecins qui exercent dans leurs murs (puisque ce sont des libéraux).  

Les cliniques ont posé un préavis de grève pour les 6 et 7 janvier. Mais dès le 26 décembre, la FHP et la Ministre de la santé ont conclu un accord (en fait un courrier de Mme Touraine). Elles ont obtenu l’assurance que la situation actuelle perdure et que le seul fait de disposer d’un service d’urgence devrait désormais permettre à établissement d’obtenir le label «service public hospitalier». Mais la question des dépassements d’honoraires des praticiens n’est pas vraiment résolue.  Un groupe de concertation y travaille. .

Le public : Les internes et chefs de clinique hospitaliers

Les jeunes médecins ont décidé de rejoindre le fond de la contestation médicale contre la réforme de Marisol Touraine

Ainsi l’intersyndicale des internes (ISNI) a posé un préavis de grève illimitée et l’organisation de manifestations contre le projet de loi de santé.

Internes et chefs de clinique (ISNCCA) ont aussi décidé de se joindre le 15 mars à la manifestation des médecins organisée à Paris

Ils réclament aussi le retrait du TPG, qui entraînera selon eux un désengagement de l’assurance-maladie au profit des complémentaires privés. Ils refusent les pleins pouvoirs territoriaux donnés aux ARS qui pourra mettre à mal la liberté d’installation. Ils demandent un volet « jeunes » dans le projet de loi.

Cela chauffe aussi du côté des internes de médecine générale et du syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) qui a déposé un préavis de grève pour le jeudi 5 février et demande la réécriture du projet de loi de santé.

SOS médecins

Associé à la grève des libéraux de décembre, SOS médecin a ensuite appelé à une grève le dimanche 25 janvier, massivement suivie. L’ensemble des sites SOS médecins s’est déclaré en grève, et tous ont aussitôt été réquisitionnés.

Par ce mouvement, l’association veut dénoncer les risques de suppression du médecin de garde la nuit, de minuit à 8 heures. Une telle décision a été prise unilatéralement par l’agence régionale du Nord-Pas-de-Calais et Lorraine. Et pourrait se reproduire ailleurs sans concertation.

Pour finir et comparer, la grève ultra-brève des urgentistes de l’hôpital  public 

Les urgentistes de l’hôpital public, regroupés en association des médecins urgentistes de France (AMUF) réclamaient la reconnaissance de leur temps de travail sur la base de 39 heures.

Ils ont entamé une grève à partir du 22 décembre, soit le même jour que les médecins libéraux de ville. Le mouvement devait être «illimité» mais un accord été signé avec le gouvernement dès le 1^er jour de grève.

Ils ont obtenu exactement ce qu’ils demandaient depuis plusieurs années: la reconnaissance d’un temps de travail plafonné à 48 heures hebdomadaires, rémunéré en heures supplémentaires au-delà de 39 heures.

 

Permettez moi d’ajouter à ces observations quelques conclusion incontestablement partiales du médecin libéral que je suis

 

Le projet de loi de santé ne répond à aucun des défis qui bloquent le système de santé français :

–          la répartition de l’offre de soins sur le territoire.

–          Le renoncement des jeunes médecins à l’installation

–          La baisse du nombre de médecins sur les 5 ans à venir

–          le rôle de l’hôpital public et sa gouvernance,

–          le déficit chronique de la sécurité sociale

–          le panier de soins remboursable par la santé publique

–          la place des médecins généralistes libéraux dans la prise en charge

–          la collaboration ville-hôpital,  et public-privé

–          la mise en place de filières  de prise en charge des maladies chroniques

 

La Ministre parle déja de Loi, alors qu’il s’agit d’un PROJET DE LOI, sous-entendant donc débat. Or, les seules propositions consenties par la Ministre sont l’ouverture de groupes de travail… En somme, elle semble gagner du temps pour se rapprocher sans action du débat parlementaire, à l’issue duquel elle pourra faire sortir la fumée blanche des cheminées de l’assemblée pour crier enfin « Habemus Tiers Payantam »