Interne et jeune médecin, d’hier et d’aujourd’hui.

Hier

En 1980, j’ai été nommée interne d’un grand CHU.

A l’époque (déjà !), être interne était un boulot dur, très dur. Tout n’était pas rose. C’était dur, mais pas désespérant. 

Les heures n’étaient pas comptées, les gardes nombreuses  et non payées avant la cinquième du mois. L’expression repos de sécurité n’avait pas été inventée. On travaillait la journée, filait en garde le soir, puis le lendemain à 8h, retour dans son service. 36 heures de travail ininterrompu.  Apprendre à jouer avec sa fatigue et ses émotions. D’ailleurs, il valait mieux ne pas aller dormir dans la journée suivant la garde, sinon la nuit venue, plus moyen de se coucher.

Nous subissions pour pression majoritaire celles de nos patrons dont quelques mandarins parfois despotiques, mais souvent géniaux et vénérés par les élèves qu’ils formaient.

Mais dans un certain sens, nous étions les maîtres de l’hôpital. L’interne était auréolé de la réputation d’avoir réussi avec succès un concours très difficile.  C’est l’interne qui prenait en charge tout le parcours hospitalier des malades. Les externes étaient présents tous les jours pour aider et pour apprendre de l’interne dont le rôle d’enseignement était d’emblée reconnu. La continuité des soins au lit du patient était assurée par une équipe largement présente, sans réunion extra-médicale, sans repos après les gardes. La présence dans les services, au contact des malades, dans des staffs médicaux qui ne duraient pas une demi-journée entière, était admise comme le garant d’une formation médicale spécifique, renouvelée et différente à chaque service de stage.

Jamais, au grand jamais durant cet internat, on ne m’a demandé d’assister à une réunion de management. Le mot transversalité n’avait pas été inventé.  A cette époque, le référent médical était bien …. le médecin.  Les autres intervenants hospitaliers étaient par essence dédiés à la bonne marche de la médecine et aux désidératas des praticiens. La pharmacie se trouvait dans un sous-sol mystérieux, juste chargée de distribuer sans en discuter en Comedims chacun des médicaments prescrits. La douleur était (mal) gérée par le corps médical, qui avait peur de l’accoutumance à la morphine. Les chirurgiens étaient les rois des décisions non partagés.

A peine interne, nous étions l’élite. Hiérarchiquement importants dans la filière soignante. Considérés et respectés par le personnel soignant, par les administratifs, par les patients, et par nos confrères… Sauf par Mademoiselle Bonnier, la surveillante du service de gastro, mais aussi l’inénarrable surveillante générale de nombreux services, celle qui avait connu le patron interne, celle qui avait roulé sa bosse dans le soin au lit des patients et en savait plus que bien des médecins. L’infirmière experte en quelque sorte, prélude des patients experts ! Et tu n’avais pas intérêt à faire le fanfaron, si elle ne t’aimait pas, elle te laissait dans la merde de ton inconnaissance de jeune praticien inexpérimenté, au lieu de te susurrer doucement : « à votre place, je ne ferais pas comme ça.. »

Nous étions l’élite. Nous pouvions faire réveiller à 3 heures du matin l’administrateur de garde de l’hôpital pour avoir un examen que nous jugions essentiel pour le patient.

Nous étions à la fois l’élite et les esclaves volontaires du système. Les horaires à rallonge étaient le corollaire de l’internat, et nul n’y trouvait à redire. Le salaire était ridiculement bas. Une de mes amies sortie d’une école de commerce, apprenant avec surprise mon salaire d’interne, m’avait envoyé cette remarque cinglante : « mais ce sont les primes que tu m’indiques, là, pas ton salaire, tout de même ! »  Il était admis que notre bas salaire serait compensé par des revenus bien supérieurs à la moyenne au jour de notre installation.

Cette forme d’esclavage au service de l’apprentissage avait ses moments de liberté. Car être interne, c’était aussi partager avec ses collègues des moments en salle de garde, domaine réservé aux médecins, internes et chefs, parfois aussi agrégés et patrons au péril de leur calme. Au milieu des murs décorés par les artistes de l’internat, au milieu des fresques sexuées et évocatrices, le monde de la salle de garde était un espace hors du temps, avec ses rites, ses règles, des projections, ses fêtes. Nous avions notre propre cuisinier, pas des repas en barquette. Plusieurs internes vivaient dans une chambre au-dessus de la salle de garde.

Régulièrement étaient organisées des fêtes, agrémentées de chansons. Que de chansons françaises remises en paroles pour ces soirées !  Les départs des collègues en fin d’internat étaient marqués de fêtes. Il existait aussi un fameux moment, celui des « dîners de patrons ». Une soirée ou tout était permis, y compris dire avec humour du mal des travers des patrons. Sketches, chansons, imitations, le lâchage total, avec interdiction pour les patrons malmenés d’exercer des représailles ensuite (interdiction parfois non tenue hélas, par ceux particulièrement bousculés)

Etre interne était une chance inouïe. L’horizon d’une possible carrière hospitalière si on tentait. Mais aussi, la certitude ensuite de pouvoir s’installer ou l’on voulait. Et pourtant les médecins étaient nombreux, se tiraient dans les pattes parce que certains manquaient de clientèle. L’installation sous-entendait souvent un onéreux rachat de clientèle.

Pourquoi étions-nous si insouciants de l’avenir ?

Parce que l’installation en secteur 1 était à priori envisageable, car à cette époque le prix de la consultation de secteur 1 avait un rapport avec les prix du marché. Et puis le passage en secteur 2 était possible tous les 2 à 3 ans lors des renouvellements de la convention médecins/assurance maladie.

Notre insouciance venait aussi de la certitude que ces quelques années sacrifiées au travail hospitalier ne l’étaient pas en vain. Elles nous menaient vers une carrière hospitalière ou une installation réussie,  et vers la certitude d’être un notable gagnant sa vie plus qu’honorablement tout au long de la vie professionnelle.

Et maintenant ?

Etre interne est toujours  un boulot dur, très dur. Mais différemment dur d’hier.

D’un point de vue organisationnel, les améliorations sont notables en terme de qualité de travail. Certes, les heures ne sont toujours pas assez comptées, les gardes toujours nombreuses. Mais elles sont désormais payées. Le  repos de sécurité existe, même s’il n’est pas appliqué autant que la loi le voudrait dans certains services par manque de bras.

Ce qui a radicalement changé, ce sont les zones de pression. Finis les mandarins régnant en maîtres absolus. La hiérarchie médicale a perdu ses codes, et n’est pas le principal facteur de contrainte comme autrefois, sauf cas particulier. Et puis, clairement, l’interne n’est plus un médecin d’importance. Le concours est toujours difficile, mais le fait que tous les jeunes médecins passent désormais par le statut d’interne lui a fait perdre une partie de son âme, et en particulier son côté valorisant. La notoriété qui va avec le statut s’est effritée avec la généralisation de la fonction.  Les internes sont toujours autant corvéables,  mais on se refuse désormais de reconnaître leur rôle en tant que pivot de l’hôpital. Les internes ne sont plus les jeunes élus en devenir du monde hospitaliers.  Ce sont juste des médecins bons à faire marcher le système. D’autant que leurs ainés sont de plus en plus occupés hors de leur service, à des tâches administratives qui les éloignent du soin.

Les staffs médicaux, mais surtout les réunions de transversalité se sont multipliés drastiquement, l’équipe de seniors n’est plus en encadrement sur la continuité des soins, occupée qu’elle est aux cours magistraux et surtout aux innombrables réunions d’équipe et de management hospitalier. Les cadres infirmiers n’ont la plupart du temps jamais exercé le métier d’infirmier de terrain. Leur participation aux soins du patient est désormais exclue, fini le temps du cadre dragon qui en savait 100 fois plus que le jeune médecin et avait beaucoup à lui apprendre. Le pouvoir des cadres est une pression supplémentaire pour les médecins. Les internes, mais par extension tous les médecins deviennent petit à petit la catégorie la moins entendue à l’hôpital.

Désormais, l’interne n’est plus le valeureux médecin en formation sacrifiant ses loisirs à sa formation, mais le petit maillon corvéable du bas de l’échelle, et qui ne voit en son avenir que l’impression d’un  système qui broie et d’une écrasante dominance administrative. Celui dont on ne peut se passer, mais dont on se refuse à admettre l’importance fondamentale dans le système hospitalier. Dès fois qu’il manifesterait l’envie d’être rémunéré à sa juste valeur ? Parce que l’interne de nos jours est toujours aussi mal rémunéré, et l’avenir financier qui s’offre à lui est bien moins souriant que celui qu’on promettait aux médecins de ma génération. Nous, on nous tenait le moral avec cet avenir souriant. Non content d’être descendu de son piédestal, d’être le petit médecin utile mais déconsidéré tout en bas de la chaîne hiérarchique, voici que le jeune praticien se voit traiter de nanti par les citoyens, au motif qu’on lui payerait des études longues et coûteuses.  Etudes que le jeune médecin serait désormais censé accepter en quelque sorte de rembourser en se pliant à de nombreuses contraintes dans son exercice ultérieur. Et s’il y a des avantages à l’installation actuelle, pas de rachat de clientèle, et installation où l’on veut, la remise en cause de la liberté d’installation ne fait pas sourire les jeunes praticiens. L’idée d’aller désormais peupler les « déserts », ces lieux loin de leurs hôpitaux de formation, loin de la technicité, loin de leur famille, ne sourit pas aux plus de 60% de femmes médecins nouvellement formées (et les 40% d’hommes bien sur*).

L’installation en secteur 1 est un spectre, parce qu’en 36 ans, le coût d’une consultation s’est totalement désolidarisé du coût de la vie, pour devenir en France, la consultation la moins chère de toute l’Europe. A cette désespérance financière qui sous-entend la nécessité de faire de l’abattage pour gagner correctement sa vie, s’ajoute la vision spectrale des tâches administratives, et, comme si celles qui existent ne suffisaient pas, l’horizon d’une obligation de récupérer et vérifier soi-même ses honoraires réglés non plus par les patients, mais par les caisses de sécu et les mutuelles dont les médecins connaissent la non fiabilité, et la profondeur du dédale administratif.

La logique économique et l’intrusion du politique broient jusqu’au quotidien, et pas seulement sur la question du tiers payant.  Une sorte de mise sous tutelle s’impose pour les moindres actes médicaux. Les décisions médicales recueillent le mépris si elles ne sont pas justifiées par écrit.

Les coupes sombres des numerus clausus n’ont (parait-il) pas fait diminuer le nombre de médecins. Mais, mathématiquement, à nombre égal de médecins, le recours au médical et les exigences des patients ont singulièrement augmenté. Sans qu’on lui permette de faire la part des choses, autrement qu’en faisant la régulation lui-même à l’échelle de son cabinet, le médecin se devrait désormais de répondre à tout et à tous, et en plus dans la temporalité souhaitée par les patients.

Et puis les internes n’ont plus ces temps de détente et de corporatisme, ces exutoires au stress qui ont agrémenté la jeunesse des internes de mon temps. Les salles de gardes sont démantibulées petit à petit, et les médecins déjeunent désormais à la cafétéria. Les fêtes, les cris, les bêtises, les chansons, les projections, les fresques, qui étaient un lâchage salutaire pour faire diminuer la pression d’un apprentissage dur, c’est fini. La salle de garde était le garant de la solidarité entre confères, cette solidarité se meurt dans les cafétérias. C’est sur les représentants syndicaux que les médecins comptent pour défendre leurs intérêts, mais ceux-ci semblent plus occupés à se bagarrer entre eux et à faire des courbettes au ministère qu’à positionner les intérêts des jeunes médecins.

Les internes et les jeunes médecins d’aujourd’hui ont perdu leur insouciance. Isolés dans un système dont ils sont les rouages de base, leur technicité et leurs sacrifices non reconnus comme tels, ils ont l’impression que la vie professionnelle s’ouvrant à eux sera faite majoritairement de contraintes et de renoncements. Que va-t-on leur laisser, au sortir d’un internat ou leur fonction principale aura été d’être les petites mains d’un système qui les utilise toujours au-delà de la normale, mais sans leur offrir l’avenir souriant que les internes de mon époque voyaient s’ouvrir devant eux. Quelle liberté leur laissera-t-on, une fois qu’ils auront été obligés d’accepter les exigences à la fois des patients et des tutelles.  Il semble, à lire les jeunes médecins, qu’au delà de l’amour de ce métier, au delà de la bonne conscience qu’ils se donnent d’exercer une profession au delà du commun, la note de désespérance s’allonge chaque jour un peu plus. 

Médecin est et reste un métier magnifique, et humain. Mais tout métier a besoin de confort et de valorisation.  Sortir en force les médecins de leur zone de confort , dès le début de leur exercice d’interne, puis toute leur carrière durant, n’est pas le garant d’un exercice serein pour un métier demandant beaucoup de connaissances, mais aussi beaucoup de concentration. 

 

 

 

• ajouté pour faire plaisir à @Undruide, qui se sentait exclux… !!