La Télémédecine 2017 en 10 questions

La télémédecine 2017 en 10 questions

1- Les actes de Télémédecine

Allo docteur, je ne vous connais pas, mais j’aimerais votre avis, c’est mon ami bidule qui m’a dit de vous appeler…:  Au quotidien, les médecins font déjà de la télémédecine !

Il suffit juste que le médecin et le patient ne soient pas face à face dans le même lieu, et nous voila transporté à l’époque épique de la télé quelque chose.

Reconnaissons un défaut aux défricheurs de ces nouvelles technologies de e-santé : leur manque d’imagination. C’est simple. Tout acte médical effectué à distance est toujours un Télé/quelquechose.

Et comme on sait, en matière de Télé, il y a de nombreux modèles.

Après, c’est comme chez Darty. On ne distingue pas bien ce qui différencie un modèle de télé d’un autre.

La e-santé englobe tous les services et pratiques en rapport avec la santé relevant des nouvelles techniques d’information et de communication. On parle de

Télésanté dès lors qu’un acte à distance implique un professionnel de santé et un patient

Télémédecine dès lors qu’un médecin est impliqué dans l’acte à distance.

Donc, pour parler de télémédecine, commençons par voir quels sont

Les différents actes de télémédecine, (impliquant un médecin).

• De médecin à médecin:
• Téléexpertise entre médecin de soins primaire et spécialiste but de faciliter le transfert de compétences. La téléexpertise permet à un professionnel de santé de consulter à distance et d’obtenir un second avis d’un ou plusieurs collègues plus spécialisés dans une pathologie présentée par un patient. Elle a un effet positif démontré sur la prise en charge des patients
• Télé-Assistance: un professionnel médical assiste à distance un autre professionnel pendant la réalisation d’un acte médical. Des réseaux sont développés en télé-radiologie
• De patient à médecin
• Pour une surveillance utilisant des appareils connectés ou non
  • Télé-Surveillance: la télésurveillance s’adresse aux malades chroniques. Elle permet de surveiller les données d’un patient à son domicile pour anticiper une dégradation de son état de santé. Elle se fait souvent au moyen d’objets connectés.
• Pour un acte médical à distance, dit de télémédecine: 
  • Téléconseil : avis médical à distance par un médecin vers un patient qu’il ne suit pas. Le conseil médical peut être demandé par téléphone ou internet. Dans le cadre du téléconseil, le médecin donne uniquement des avis (pas de diagnostic formel), et ne peut adresser d’ordonnance au patient. Il s’agit en quelque sorte d’une première étape de débrouillage d’un problème de santé ou de soin, d’une aide à l’orientation dans le bon parcours de soins.  Le deuxième avis médical est également une forme de téléconseil.
  • Téléconsultation (communément appelée Télémédecine): consultation médicale à distance  par internet, téléphone, ou bien grâce à une caméra et un écran. C’est un acte médical. Le médecin peut établir un diagnostic et adresser au patient des  ordonnances de médicaments ou d’examens à réaliser, imprimables sur place. Une autorisation de l’ARS est indispensable pour exercer d’authentiques téléconsultations.

 

2- A quels besoins répondent la télémédecine et les pratiques de e-santé?

La télémédecine pense pouvoir répondre dans les prochaines années à tous les problèmes suivants:

• Vieillissement de la population,
• maladies chroniques
• malades polypathologiques
• baisse significative du nombre de médecins dans les 10 ans à venir.
• Evolution comportementale de la société avec demande de soins et de réponses rapides et sans délai par les patients pour tout problème de santé, bénin ou non: progression annuelle de 5% des appels au Centre 15. On estime aujourd’hui que plus de 50% des 31 millions d’appels au Centre 15 relèvent d’un téléconseil médical personnalisé
• aide à l’orientation des patients dans le système de soins
• Réduction du nombre d’hospitalisations,
• économies de dépenses de santé

Il est exclu à l’heure actuelle de hiérarchiser des besoins et des problèmes, car tous sont importants séparément, et leur addition ne fait que mieux expliquer la nature du changement en matière de santé.

3- La télémédecine en Fance : on en est ou ?

• De médecin à médecin:

• Téléexpertise

Le premier développement a concerné la radiologie. La téléimagerie est désormais dans la pratique quotidienne.  

L’axe numéro 2 est celui de la prise en charge des urgences en neurologie et notamment des AVC. Grâce à l’avis rapide du centre spécialisé de référence, un temps précieux est gagné pour les patients arrivant dans des centres hospitaliers de petite taille, sans médecine neurovasculaire

Une autre orientation de la téléexpertise bénéficie de subventions et est désormais effective : la prise en charge des détenus. Mise en place de télédermatologie et de téléconsultations de psychiatrie dans les prisons avec succès.

• Télé-Assistance: Des réseaux sont développés en télé-radiologie.

 

• De patient à médecin

• Télé-Surveillance: Parce qu’elle repose sur les médecins libéraux, parce qu’aucun acte ni rémunération n’y a été associé jusqu’à fin 2016, la télésurveillance ne décolle pas. Une timide rémunération de quelques actes a vu le jour fin 2016, mais le codage n’existant pas encore, la formule ne se développe pas.

Des expériences ont été mises en place par la sécurité sociale, au grand dam du corps médical : par exemple, Prado pour le diabète. La preuve d’efficacité n’est pas encore démontrée.

• Consultation médicale à distance
  • Téléconseil: Toujours payant. Des sociétés privées existent, d’autres se créent. Elles assurent des consultations payantes de téléconseil, payables par le patient [qui est alors un client], et non prises en charge par la sécurité sociale (mesdocteurs, allodocteurs, zava, deuxièmeavis, etc) .
  • Téléconsultation en Télémédecine: Les EHPAD, quelques zones de désert médical et la MGEN pour les étudiants, mettent en place , grâce à des subventions, des cabines spéciales de consultation. Les paramètres de suivi sont surveillés localement par les infirmières, au moyen ou non d’objets connectés.

En ville, en France à l’heure actuelle, seules 2 plateformes privées ont obtenu l’autorisation ARS pour exercer la télémédecine : Axa, et Médecin Direct. Le modèle proposé par AXA concerne ses propres adhérents. Celui de Médecin Direct s’adresse à des patients adhérents de plusieurs mutuelles, ou d’assurances bancaires, ou pour certains avec des prestations offertes par l’employeur. Pour avoir accès au service il faut être adhérent d’un partenaire

4- Actes de télémédecine : payants ou gratuits

 On est comme toujours… frileux.

Et du coup, toujours au stade des « expérimentations » (expérimentation art.36 toujours en cours). Donc, pas de rémunération spécifique… ni de généralisation du recours à la télémédecine

Une manière très française de ne pas vouloir faire vivre le truc qui ne demande qu’à se développer.

Un plan quinquennal de développement a été prévu en 2011 pour durer jusqu’à 2017. Jusqu’à présent, on ne sort pas des expérimentations ; Le PLFSS pour 2017, qui proroge d’un an les modes de financement de ces expérimentations, ne met pas en place de financement pérenne, qui reste donc dépendant du bon vouloir des autorités régionales de santé

Les priorités hospitalières se sont bien développées car souvent budgétées par les budgets publics (téléradiologie pour la permanence des soins, télé-AVC à la phase aiguê de l’AVC, téléconsultations pour les détenus)

En revanche, d’autres secteurs relevant de la médecine ambulatoire et donc libérale  (télésurveillance au domicile des maladies chroniques, téléconsultation-téléexpertise dans les structures médico-sociales sont ralenties par l’absence de financement reconnu des pratiques de télémédecine en médecine libérale

En 2016, on y a vraiment cru… sortir enfin de la période dite d’expérimentation pour passer au stade de la réalité. Mais non, finalement on est resté dans l’expérimentation pour une année supplémentaire. Un tarif des actes a été fixé, mais aucun code spécifique d’acte de télémédecine par un médecin libéral n’a été créé. Et seules 9 régions françaises sont autorisées à tarifer cela dans le périmètre de téléconsultations ;

https://blog.econocom.com/blog/esante-le-tarif-des-actes-de-telemedecine-est-fixe-en-france/

L’assurance maladie a du mal à se convaincre que la télémédecine n’est pas une dépense supplémentaire, mais une efficience nouvelle et un levier de modernisation qui a trop tardé à se mettre en place ».

En médecine libérale, les téléexpertises, sont effectués à titre bénévole par les médecins libéraux. Des subventions sont accordées à quelques établissements, mais les actes ne sont pas côtés, et donc pas rémunérés aux médecins libéraux. Seuls des médecins salariés peuvent réellement consacrer du temps de travail rémunéré à la téléexpertise.

Concernant la télésurveillance, des cotations timides apparaissent, en particulier pour rémunérer la participation des infirmières qui interviennent, ou pour payer le matériel utilisé, mais la lenteur entrave le développement. Les objets connectés souvent utilisés pour les surveillances à distance sont chers, et peu distribués.

Le Téléconseil  est exercé exclusivement en France par des sociétés privées.  Pour l’instant ce type d’offre est payant en France, sur un modèle de sociétés privées à but lucratif facturant les appels à des tarifs variés, mais assez chers. Plusieurs sociétés, on l’a vu ci-dessus, pratiquent du téléconseil.

La Télémédecine : véritable acte médical à distance, nécessitant une autorisation ARS, avec possibilité pour le médecin d’établir un diagnostic, et d’adresser des ordonnances au patient, la télémédecine a vocation à être rémunérée comme un acte médical et donc à terme prise en charge par l’assurance maladie « sur la base du tarif existant par l’activité médicale correspondante « en présentiel » ». En clair, un télé-acte devrait être payé comme un acte.

Pour les 2 plateformes télémédicales, l’accès et les consultations sont gratuites. En fait, le modèle économique est différent. Les consultations sont payées aux plateformes par la mutuelle et offertes aux adhérents, qui n’ont donc rien à débourser. Du point de vue financier, la mutuelle table sur le fait qu’une consultation de télémédecine est une consultation présentielle et/ou un recours aux urgences évités, et donc source d’économies de dépenses.

5- Les qualifications des médecins qui répondent aux questions sont-elles validées ?  

Etre médecin sur une plateforme de téléconseil médical personnalisé ou de télémédecine demande de l’expérience professionnelle car c’est un exercice difficile et risqué.

Les 2 sociétés pratiquant la télémédecine sont très pointilleuses sur les qualifications des médecins. En effet, comme c’est soumis à autorisation de l’ARS, les médecins y sont clairement identifiées, consultent en toute transparence, leur nom est cité sur la plateforme. Il faut être assuré, identifié, inscrit au conseil de l’ordre.
En revanche, cela peut-être plus aléatoire en matière de téléconseil. Les sociétés ne peuvent citer les médecins nominativement sur leur plateforme. Souvent seules leurs photos et les initiales de leurs nom figurent, ou bien rien. Leurs qualifications ne sont pas forcément adaptées aux questions auxquelles ils répondent (exemple : psychiatre répondant à une question de dermatologie, journaliste médical répondant à une question d’urologie).  Certains articles parus sur le net attestent que leur connaissance des spécialités sur lesquelles ils répondent ne peuvent pas être vérifiées. Et que les réponses sont souvent assez générales et peu détaillées. Des non-médecins font partie de l’équipe, et c’est insuffisamment annoncé à l’inscription. Enfin, il faut se méfier de sociétés basées à l’étranger, car les compétences des médecins sont alors invérifiables.

6- Argument princeps des opposants : « il n’y a pas d’examen clinique »

Certains disent : c’est de la médecine sans médecins et ce n’est pas ainsi que l’on fait de la bonne médecine…

Certains disent que cela déshumanise la relation médicale

Donner un conseil médical sans pouvoir faire appel à certains de ses sens, comme la vue, le contact, l’odorat et en outre être confronté au son d’une voix inconnue est un travail de communication. En plus de leur compétence professionnelle, les médecins qui pratiquent des actes à distance doivent développer leur sensibilité en terme d’écoute et d’empathie. La distance n’empêche pas de prendre les gens au sérieux, bien au contraire, car on ne sait qui se cache derrière chaque question. L’intérêt de ne pas se voir est que, dans les 2 sens, patient/médecin et vice-versa, le jugement n’interfère pas avec la présentation physique.

La distance n’empêche pas que les consultants se sentent bien compris. Les consultations en ligne sont des consultations dans lesquelles l’expression écrite est prépondérante, et le choix des mots essentiel. En effet, contrairement à l’échange oral, l’échange écrit présente la particularité de pouvoir être relu, et parfois ainsi mieux retenu. Dans les échanges téléphoniques, ou oraux, il est essentiel que le médecin sache bien écouter. Le patient a souvent plus de temps pour parler de lui, car on ne peut pas le couper si facilement au téléphone que lors d’un échange en consultation. Le médecin doit développer ses capacités d’expression orale, plus largement mises à contribution lorsque l’ouïe est le seul sens dont dispose le patient pour cet entretien.

Les actes médicaux à distance peuvent donc tout à fait contenir de l’échange empathique, et cela sans connaitre, sans voir ni toucher le patient.

7- La télémédecine va remplacer la médecine présentielle ?

 Non, c’est une utopie.

A terme, la télémédecine ne prendra pas la place de la médecine présentielle. Ce sera  probablement dans  beaucoup de cas la première étape d’un parcours de santé. Un grand nombre de consultations de télémédecine consistent à aider le patient, en triant ce qui ne relève que du simple conseil médical pour rassurer, de ce qui doit relever d’une prise en charge médicale réelle, soit auprès du médecin traitant, soit auprès des urgences hospitalières. Souvent  la télémédecine constitue une sorte de gare de triage, permettant d’orienter le consultant ou l’appelant.

Ces consultations servent également à reformuler les échanges que le patient a pu avoir avec ses médecins personnels, et à répondre aux questions qu’il se pose et qui sont restées en suspends.

Un certain nombre de questions relèvent aussi de problèmes sociaux, économiques, de mauvaise compréhension du système de santé.

La télémédecine ne remplacera pas les médecins. Pas question de faire guichet de distribution d’ordonnances, par exemple. Du dépannage, de l’aide ponctuelle, mais pas de propos de prendre la place des médecins traitants, même s’ils se font rares.

Le développement de ce nouveau modèle semble inéluctable. En effet, Télémédecine et téléconseil en complément de la médecine présentielle, offrent une offre diversifiée, susceptible d’aider de nombreux patients.

• C’est un atout pour des gens qui veulent gérer leur temps, utiliser des outils mobiles, et avoir des réponses rapides,
• C’est une réponse au consumérisme médical de certains
• C’est une énorme potentialité pour des gens âgés, ne pouvant se déplacer, ayant plusieurs pathologies à gérer en même temps.

8- Un des arguments en faveur de la télémédecine : C’est une solution au problème d’accès aux soins

Le manque de médecins ne préoccupe pas seulement la population, c’est devenu un problème politique.

La télémédecine apparait comme un moyen, parmi de nombreuses autres solutions envisagées, d’améliorer l’accès aux soins des personnes isolées, handicapées ou fragilisées. Et de ceux qui ont du mal à trouver des recours médicaux facilement.  De ceux qui sont pressés d’avoir un avis médical.

9- Gros point d’interrogation : C’est sécurisé ou pas ?

En fait, oui, c’est sécurisé. Et même trop parfois. Parce qu’en matière médicale, la sécurisation est facteur de frein, car la technique va beaucoup moins vite que les idées et les demandes sociétales. Les échanges en télémédecine sont complexes,  ralentis par de nombreuses obligations de garantir :
– la sécurité et la confidentialité des données de santé
– l’identification sécurisée des professionnels de santé
– l’identification sécurisée des patients
– la traçabilité des actes
– l’interopérabilité avec l’infrastructure nationale et régionale

Les travaux de l’ASIP vont dans ce sens : hébergement de données de santé, CPS, INS, DMP, messagerie sécurisée, on ne peut faire de la télémédecine dans une atmosphère non sécurisée.

Autrement dit, la télémédecine telle que pratiquée actuellement par certains médecins bien connectés, et particulièrement les échanges de mails avec les patients sur des boites à lettres non sécurisées sont à considérer comme à risque.

10- Que se passe-t-il à l’étranger en matière de télémédecine ? 

Tandis qu’on s’interroge et qu’on ne subventionne pas par chez nous, d’autres sont bien plus avancés. A nos portes, même.

En Suisse et en Suède, les téléconsultations sont très développées. En Suisse, la société Medgate a séduit plus de 4 millions de patients, par le biais de leurs mutuelles. Cette société emploie 80 médecins, généralistes ou spécialistes. « Ce modèle est en plein développement, en Angleterre et au Canada. On peut montrer sa peau, son œil, avec une webcam, et on obtient un retour diagnostique et une ordonnance. Cela permet d’éviter beaucoup de consultations.

En Suisse, Medgate est le prestataire leader pour la fourniture de soins intégrés ambulatoires. Le Medgate Telemedicine Center, les Medgate Health Centers et le Medgate Partner Network travaillent ensemble en étroite collaboration et assurent une prise en charge complète des patients. Les patients doivent obligatoirement contacter la plateforme de télémédecine avant une consultation médicale, sous peine d’amputation de remboursement. Le montant de la prime de la mutuelle est subordonné à un appel obligatoire à la plateforme de télémédecine avant toute consultation chez un médecin. La plateforme développe aussi des programmes de suivi de maladies chroniques.

Pour faire diminuer leurs primes, de plus en plus de Suisses choisissent des assurances qui les obligent à contacter une hotline en cas de maladie. S’ils oublient, leurs frais ne sont pas toujours remboursés…

Au Canada, le service Télésanté-Ruis-McGill assure des téléconsultations d’ophtalmologie et de cardiologie.

On le voit sur ces 2 exemples. Dans le monde entier, pour des raisons diverses, essentiellement financières et géographiques, la Télémédecine et plus généralement la télésanté vont se développer.  Notre pays y va aussi tout droit.

 

 

Exceptionnellement pour cet article, je déclare un conflit d’intérêt. En effet, non seulement je suis un médecin connecté, mais je suis également l’un des 2 directeurs médicaux de Médecin Direct