Le Lévothyrox et les hormones thyroïdiennes expliqués en robinet

Imaginons que la thyroïde est un robinet. Le robinet fait couler de l’eau, l’eau en l’occurrence ce sont les hormones thyroïdiennes,  la T4 et la T3.

Ce robinet thyroïdien produit la T4/T3, mais en fait, ce n’est pas le chef de production. Ce robinet est un subalterne, dont le taux de production est commandé par une centrale, nommée l’hypophyse. Le pouvoir central hypophysaire surveille en permanence le taux sanguin d’eau/T4-T3 . Il se base sur cette production d’eau (le taux de T4/T3, ou plus globalement sur l’équilibre hormonal circulant) pour donner l’ordre au robinet, d’augmenter ou baisser sa production.  Le vecteur des ordres de la direction est un carburant secrété  par l’hypophyse, la TSH. Elle accélère ou ralentit le débit du robinet thyroïdien.  

Un tel système, appelé régulation par rétrocontrôle, fonctionne en permanence chez les gens sains n’ayant pas de maladie de la thyroïde et régule le taux circulant d’hormones thyroïdiennes

Dans le cas d’une maladie de la thyroïde, hyper ou hypothyroïdie, la partie du système qui dysfonctionne est celle du milieu, le robinet, c’est-à-dire la thyroïde. Un beau jour, de lui-même, le robinet se met à faire couler trop de T4 et T3 (hyperthyroïdie) ou au contraire plus assez de T4-T3 (hypothyroïdie), ou bien il s’entartre sans modifier sa production (cancer).

Cela induit des troubles parce que les hormones thyroïdiennes ont énormément de fonctions biologiques. Elles agissent sur la consommation en oxygène des tissus, sur la thermorégulation, sur les métabolismes lipidique, protéique et glucidique, sur la croissance et le développement du système nerveux.

La panne ou l’accélération de production du robinet induit un dysfonctionnement de tout le système d’équilibre hormonal thyroïdien. En effet, le système central hypophysaire ne détecte pas que le robinet dysfonctionne. Il fait juste sans réfléchir son management de chef, et donc tente de s’opposer à ce taux de production anormal. Sauf que dans ce cas, la thyroïde est malade et se contrefiche des ordres venus de la direction centrale et de son messager la TSH.

Du coup :

– le robinet coule trop (hyperthyroidie) : ordre du centre = stop – arrêt de fourniture de carburant= baisse de la TSH.

– Le robinet ne coule plus (hypo) : ordre du centre : bosse ! – fourniture de carburant max = augmentation de la TSH.

Le jour ou le robinet dysfonctionne, quand la thyroïde est malade, la médecine est obligée de remplacer son eau hormonale, car la T4 qu’il produit est indispensable à la vie. Sans elle, on meurt à petit feu.

• Hypothyroïdie : on substitue l’insuffisance de production du robinet thyroïdien par l’apport oral d’hormones thyroïdiennes synthétiques. L’hormone synthétique, le Lévothyrox, c’est uniquement de la T4, qui est ensuite métabolisée par le corps en T3 (mal d’ailleurs chez certains patients)
• Hyperthyroïdie : on freine l’emballement productif du robinet de la thyroïde, soit par un médicament, soit par de l’iode, soit par l’exérèse chirurgicale de la glande. Cela met le patient en situation d’insuffisance de production, créant une hypothyroïdie thérapeutique que l’on substitue par l’apport oral d’hormones thyroïdiennes T4 synthétique
• Cancer : on enlève la glande thyroïde, et ensuite, cela met le patient en situation d’insuffisance de production que l’on substitue par l’apport d’hormones thyroïdiennes T4 synthétique

Mais, que l’hormone soit naturelle ou synthétique, le management central hypophysaire ne remarque même pas la différence entre du naturel et du synthétique, et son job reste le même. Le dysfonctionnement, la disparition de la thyroïde, le remplacement de la production naturelle par de la T4 de synthèse, rien de tout cela n’infléchit son organigramme de fonctionnement. Il se base toujours sur la quantité d’eau/T4 et donne inlassablement les mêmes ordres : trop d’eau (de Lévothyrox) = ordre TSH stop, donc TSH basse ; pas assez d’eau (de Lévothyrox) = ordre TSH en action, donc TSH augmente.

C’est amusant, parce que la TSH n’a plus d’effet, étant donné que son subalterne, la thyroïde, n’est plus là, ou ne marche plus. Mais le fonctionnement de l’entreprise thyroïdienne reste infaillible à quelques exceptions près dont on ne parlera pas ici pour ne pas compliquer.

Pour surveiller le  traitement par Lévothyrox, on se base logiquement sur le fonctionnement de ce système imperturbable qu’est la TSH. Surtout que la TSH n’est pas, comme la T4, soumise à des aléas de taux. La TSH est stable, mais avec une particularité:  sa lenteur d’adaptation à la réalité hormonale. Quand le taux de T4 se modifie, notamment parce qu’on prend un peu plus ou un peu moins de médicament, la TSH met du temps à adapter sa réponse. En cas de changement de dosage du médicament, la TSH met environ 6 semaines à adapter sa valeur aux nouveaux paramètres d’hormone circulante. 

Le suivi de la TSH  est préféré par les médecins du fait que la T4  est plus dure à doser de façon exacte. Le dosage peut négliger certaines flaques de T4 abritées, ou bien au contraire être fait à un moment de tempête, juste après une prise, ou modifiée par un repas, ou un autre médicament pris en même temps. Cela fâche bien des patients quand les médecins refusent de surveiller les taux de T4 et de son dérivé la T3, et se basent uniquement sur le taux de TSH. C’est surement adapté à la surveillance d’un traitement au long cours bien équilibré, probablement moins à  la surveillance de changement de dosages, sur lesquels l’adaptation de TSH se fait lentement en aval comme on vient de voir

En synthèse: la TSH régule, certes, mais c’est bien le taux de T4 circulante qui est active sur le corps, et est responsable du basculement clinique du patient vers l’hypo ou l’hyperthyroïdie. C’est une question de microgrammes, et la TSH, lente à réagir, et peu réactive pour quelques microgrammes d’hormones en plus ou moins, ne reflète pas le bouleversement ressenti lors de tout changement.

Les évènements récents concernant le lévothyrox ont démontré pas mal de choses sur toute cette robinetterie, que d’ailleurs on connaissait, mais que l’on grave sous-estimait

• Ce qui est déjà connu : l’absorption orale de l’hormone de synthèse est sensible à de nombreux phénomènes intercurrents (Chronopharmacologie de la lévothyroxine , http://dune.univ-angers.fr/fichiers/20050941/2013PPHA520/fichier/520F.pdf). Prise à jeun ou non, médicaments associés, heure de prise. Et là, on vient de prouver, s’il en était besoin (car en fait on le savait déjà), que l’absorption de l’hormone thyroïdienne varie avec la composition de l’excipient qui la véhicule. Le passage du lactose au mannitol a manifestement fait varier cette absorption chez beaucoup de patients, en plus ou en moins, pour des raisons mal identifées au préalable. 

• L’hypersensibilité des patients à quelques microgrammes de Lévothyrox en plus ou en moins. A cause du changement d’excipient, l’hormone a été différemment absorbée lors de la prise orale. C’est comme si le robinet thyroïdien s’était mis à fonctionner plus, ou moins. Cela a déstabilisé l’équilibre hormonal de nombreux patients, qui n’en demandaient pas tant. 
  • Si le Levothyrox nouvelle formule était moins bien absorbé, le patient exprimait alors des symptômes d’hypothyroïdie : fatigue, déséquilibre psychologique allant jusqu’à une sorte de dépression, frilosité, sécheresse de la peau, perte de cheveux, crampes musculaires, constipation, prise de poids
  • Si le Levothyrox nouvelle formule était mieux absorbé, des symptômes d’hyperthyroïdie apparaissaient : fatigue, palpitations, faiblesse musculaire, amaigrissement, énervement, bouffées de chaleur

• Bien sur la TSH des patients ne manquait pas de réagir à ces changements de taux de T4 circulante, mais avec sa lenteur habituelle, soit au moins 6 semaines, et son reflet imparfait du taux de T4 n’a pas permis aux médecins de diagnostiquer ces petits changements de taux hormonal, pourtant bien ressentis par les patients
• Moins bien connue est la notion de rythme circadien de l’hormone thyroïdienne. Chez les gens non malades de la thyroïde, il existe un rythme circadien pour la TSH avec un pic maximal au milieu de la nuit et un pic minimal au milieu de l’après-midi. Or, le Lévothyrox ancienne formule, moins stable, et pris le matin, reproduisait probablement une partie de ce rythme circadien car son efficacité diminuait dans la journée ou d’un jour à l’autre. A l’inverse, la nouvelle formule, plus stable, et d’ailleurs choisie pour cette raison, constitue un apport hormonal constant, donnant au patient l’impression d’une sorte de permanence hormonale, d’absence de régulation hormonale. Peut-être qu’en matière d’hormones thyroïdiennes, finalement, un médicament un peu instable, n’apportant pas toujours le même taux d’hormones, se rapproche plus de la physiologie et est mieux toléré qu’un médicament délivrant un flux constant constante d’hormones ?

Cela me parait d’ailleurs la seule explication plausible au fait que ceux qui reviennent à l’ancienne formulation du Levothyrox se sentent immédiatement mieux…. Ils retrouvent un modèle de taux hormonal variable et plus proche de la vraie vie. Modèle qui, soit dit en passant, ne convenait pas à tout le monde, puisque beaucoup de patients disaient mal supporter l’ancien Levothyrox, avec la constante impression de passer d’hypo en hyperthyroïdie et inversement, du fait probablement aussi de la variation des taux.

On a encore beaucoup à apprendre sur les médicaments.

A comprendre que l’administration d’un médicament ne solutionne pas toutes les pathologies d’un coup de baguette magique. Les médicaments ont forcément un  retentissement sur l’équilibre biologique de ceux qui le prennent. On parle de Lévothyrox, mais cela doit plus largement concerner beaucoup de médicaments. 

A comprendre qu’il y a de la physiologie individuelle derrière la tolérance des médicaments. Que cela relève peut-être de minimes changements d’absorption, de taux, de manière de les prendre, de sensibilité à ses ressentis, notamment dans le domaine des traitements comme le Levothyrox. Ce petit comprimé tout simple, qui parait simple, est vecteur de tant d’actions, cœur, cerveau, humeur, muscles, température, etc,.. Une minime modification, anodine à première vue, anodine en tous cas vu du fauteuil de manager qu’est la TSH ou de celui de management d’un haut responsable à  l’ANSM, retentit pourtant immédiatement sur la vie quotidienne de celui qui est concerné. Tandis que les commandants en chef des tutelles, à l’image de la TSH, mettent plus de 6 à 8 semaines, à réaliser que quelque chose se passe et à adapter leur méthode de régulation !