C’est parce qu’il y avait trop de médecins, qu’il n’y a plus assez de médecins!

Il parait que l’on manque de médecins.

Enfin, tout le monde n’est pas d’accord avec cette assertion, certains disant qu’il n’y a jamais eu autant de médecins qu’actuellement, et que le problème serait que les médecins ne veulent plus s’installer, ne veulent pas aller dans les provinces reculées, et ne veulent plus rien foutre.
Pénurie ou pas pénurie ? c’est dur à dire. En effet, jamais aucune étude scientifique n’a permis de déterminer exactement le nombre de médecins répondant aux besoins de la population française. La notion du manque de médecins est donc laissée à l’appréciation de chacun, et chacun ne se prive pas d’en donner sa propre interprétation.
Moi, à titre personnel, je suis plutôt positionnée sur le versant pénurique. J’ai déjà rédigé un post à ce propos (Pénurie de médecins: des chiffres qui parlent d’eux mêmes) , et je ne me lasse pas des courbes qui éclairent mon point de vue :
Ce rapport de l’assemblée nationale en 2008, qui explique que la remontée du numerus clausus ne produira ses effets qu’à partir de 2015 à 2017. En réalité, en 2017 on reviendra à 8000 médecins formés, comme avant le blocage du numerus clausus. Sauf que ces 8000 médecins ne combleront pas à eux tout seuls le déficit généré par
– Le faible nombre de médecins formés entre 1980 et 2006-2007
– Le départ massif à la retraite de la génération pléthorique des années 60-70-80 du temps ou n’existait aucune limitation de la formation.

Tout ce qui interroge à l’heure actuelle dans l’état de la médecine en France ne peut pas être compris s’il n’est pas lu à la lumière de ce qui s’est passé dans les 30 années passées.

Concernant le nombre de médecins, le corps médical reste encore très profondément marqué par le traumatisme des années 70-90. De cette période, ni le corps médical, ni les syndicats, ni les politiques ne se sont jamais complètement remis.

A cette époque, ou tout le monde avait pu faire médecine comme il le voulait, eh bien, le problème des médecins était la pléthore . Titre du quotidien du médecin de 1978 : le sinistre médical = trop de médecins !! En effet, après un afflux massif d’étudiants en médecine à la fin des années 60, le nombre de médecins n’a cessé d’augmenter pendant 20 ans passant de 206 médecins pour 100 000 habitants en 1979 à 340 médecins pour 100 000 habitants au 1er janvier 2004 en France métropolitaine, soit une croissance de 40 %, tandis que la population augmentait de 10 %.

La médecine était en ce temps très précisément libérale. On veut être médecin, on peut. Le problème survint quand on s’aperçut que cette liberté de faire médecine conduisait à ce qu’il y ait plus de médecins que de clientèle. Personne ne se souciait à l’Epoque du cout de ces études médicales ayant formé des médecins qui ne servaient à rien. Certains médecins étaient même chômeurs, d’autres très pauvres, voyant parfois moins de 8 patients par jour.
Malgré tout, il commençait déjà à y avoir une pénurie de médecins dans les hôpitaux et des postes vacants, car la grille de salaire ne convenait pas aux médecins.

Cette peur de manquer de clients était légitime. Il y avait un tel surnombre de médecins qu’on leur proposait même des reconversions, hors du champ médical !  Il fallait trouver des solutions.

Plusieurs solutions ont été trouvées à l’époque, toutes porteuses des gênes des emmerdements que l’on paye aujourd’hui.
– Premier remède à la pléthore médicale « Créer de la clientèle », ça veut dire selon le précepte Knockien bien connu, que tout bien portant doit réaliser qu’il est un malade qui s’ignore. Et que tout malade est un représentant de la planche à billet qui pouvait nourrir le médecin manquant de clientèle. Pour être assuré de ne pas le perdre, ou qu’il n’aille pas de lui-même à la concurrence, il était important de le fidéliser. C’est alors l’époque des traitements au long cours prescrits tous les mois, des visites mensuelles chez les malades chroniques. Dans ma spécialité, des coloscopies de suivi faites tous les ans, entrecoupées de lavement baryté, car il faut bien faire vivre les collègues radiologues.
– Second remède, dans la même veine, inventer un nouveau travail. Cela consista à faire de la médecine « autrement », pour trouver de nouveaux clients : beaucoup de généralistes se lancent à cette époque dans la médecine douce, acupuncture, homéopathie, mésothérapie, c’est l’apparition des MEP..
– Enfin, dernier remède, en accord avec le financeur, la création du secteur 2. Pour le financeur, que les patients aient accès facilement à tous les médecins qui le veulent est un stresseur . Car l’adage à l’époque est vrai : plus il y a de médecins plus les dépenses de santé augmentent. Donc pour ne pas que les médecins restent sans revenu, la sécurité sociale se mit d’accord avec les médecins sur la création du secteur 2, dit à honoraires libres. Ce secteur sous-entendait qu’en échange d’honoraires plus élevés et librement fixés, dont une seule partie prise en charge par la sécu, les médecins s’engageaient à une médecine plus lente, des consultations plus longues, plus de temps accordé au patient. Ce tarif libre devait être appliqué avec tact et mesure. En contrepartie, les médecins optant pour le secteur 2 renonçaient aux avantages sociaux des médecins de secteur 1.
Ca a bien marché au début. Mais rapidement, on se rendit compte que le secteur 2 ne servait pas à assurer un minimum d’honoraires décents, mais bien à gagner plus que ceux qui ne s’y trouvaient pas. 10 ans plus tard, ce secteur, ne pouvant être supprimé sous peine de créer une colère médicale sans précédent, était gelé, avec des entrées codifiées.

 
Les cicatrices laissées par cette époque pléthorique sont assez indélébiles. 30 ans plus tard, environ 3 générations de médecin plus tard (il  faut entre 10 et 12 ans, pour former un médecin)., il reste des marques,  des peurs, des blessures:
– De nos jours les médecins ont toujours : La peur de manquer de patients:  A l’heure actuelle, Si les spécialités se sont formatées par la mise en place de quelques règles de suivi plus ou moins bien suivies, la médecine générale n’a pas réussi à s’affranchir de ces habitudes de multiplier les consultations. Que de malades chroniques stables avec des traitements courts, de 1 à 3 mois, qui devront consulter régulièrement pour pas grand-chose. Que de jeunes filles avec prescription de pilule de 3 à 6 mois alors qu’on peut faire un an. Un certain nombre de consultations redondantes pourrait être évité (ou fait en télémédecine ?). Mais la peur de manquer de patients est ancrée dans la génétique des médecins, même des plus jeunes, tant la mémoire de la frayeur est une chose qui se transmet de génération en génération. Cette peur de perdre ses patients génère nombre d’acceptations de la part du corps médical, qui se plie toujours assez facilement aux demandes de bilan, de consultations spécialisées, venant de sa clientèle.

– De nos jours, il y a toujours des MEP : Preuve qu’il y a demande, les MEP sont toujours d’actualité. Le souci, c’est qu’avec moins de médecins maintenant, il faudrait idéalement que tous les médecins soient dans le soin, c’est de la marchandise perdue pour la médecine de soins aigus et chronique. L’exercice de la médecine a exercice particulier n’est plus une solution pour gagner sa vie quand on n’a pas de patients. Elle a progressivement acquis un statut de médecine refuge, celle ou le médecin qui pratique un exercice différent n’est pas soumis aux exigences de ses patients, aux nécessités de l’urgence, de la permanence des soins.

– De nos jours, il y a toujours : Le secteur 2 : Il perdure dans la douleur. Il est surtout créateur de grandes disparités de revenus médicaux, d’amertume entre ceux qui y sont et ceux qui n’y ont pas droit. Il est le fer de lance de certains syndicats, mais est-ce une bonne bataille?. Les syndicats ne devraient t’ils pas plutôt militer pour que les médecins soient tous mieux rémunérés, plutôt que pour faire perdurer une situation inégalitaire dans la profession.

–De nos jours, il y a  un fait nouveau: le numerus clausus !: généré par cette époque de pléthore, ce numerus clausus est venu foutre un vrai bordel dans l’organisation de la médecine.
Pourquoi le numerus clausus?.

Revenons à ce temps ou il y a beaucoup trop de médecins, temps qui coïncide avec celui de l’arrivée des socialistes 1981 et la nomination d’un ministre communiste. Les syndicats (tout nouveaux à cette époque) s’affolent. Tous ces médecins en attente de travail sont des proies faciles pour des socialo en mal de leur faire faire de la médecine étatisée et salariée. Il faut donc de toute urgence réguler la démographie médicale. Le blocage du nombre de médecins formés, c’est l’idée des médecins, et en particulier de leurs syndicats. Dont le SML, créé en 1981 et dont l’objectif va être aussi de promouvoir le secteur 2. Un syndicat dont le président, le Dr Dino Cabrera, a la tête du SML de 1981 à 2008, écrit maintenant que c’est un scandale que sa mère âgée ne trouve pas de médecin, et qu’il faut que la profession se ressaisisse. Qu’un tel homme, ayant pris part à toutes les étapes de la réduction du nombre des médecins, en soit à leur reprocher d’être dans une situation qu’il a largement contribué à créer, en dit long sur l’incurie de ces gens la, sur leur incapacité à faire des projections d’avenir correctes.

Il est d’ailleurs amusant de constater à posteriori que les plus opposés à restreindre le nombre de médecins étaient les communistes, qui pensaient que la restriction du nombre de médecins allait générer des difficultés d’accès aux soins et donc une médecine de riche et une médecine de pauvres. Les premiers d’accord pour diminuer le nombre de médecins, c’était le corps médical, et aussi les économistes, qui considéraient (à juste titre à l’époque) que plus il y a de médecins plus il y a de patients donc plus de dépenses d’assurance maladie. Normal puisque les médecins étaient obligés de créer de l’activité. Par contre, les économistes eux aussi, auraient du réfléchir en route, qu’à un moment leur leit-motiv allait conduire dans le mur…
Outre le numérus clausus, on trouva aussi géniale l’idée de faire partir les médecins précocement à la retraite, en inventant un mécanisme de préretraite super bien payée à 55 ans, le MICA, dont beaucoup de praticiens vont bénéficier. Amusant à la lumière de ce qui se passe actuellement, puisque l’on vient de créer un mécanisme d’incitation financière pour les médecins restant travailler au dela de l’âge de la retraite.

 
Personne dans ces démarches des années 1980 à 2010 ne s’est préoccupé que réguler un chiffre actuel, c’est impacter ce qui se passera 10 à 12 ans plus tard !! Personne n’a réagi quand il s’est agi de créer la pénurie. Les médecins trop contents de pouvoir bloquer le marché, les économistes trop contents de ne pas changer leur modèle de réflexion (plus de médecins= plus de dépenses), les gouvernements trop contents que les médecins se contentent des miettes du secteur 2 sans insister pour qu’on les paye correctement.
Rapidement, dès 1987, certains s’aperçoivent que cette baisse drastique est une connerie, mais les médecins, mal remis de cette période de surnombre, restent arc-boutés sur un numerus clausus très serré. Les mauvais prédicateurs ne sont pas écoutés. Les syndicats appuient majoritairement la baisse du nombre de médecins formés.
Petit à petit, d’autres facteurs sont venus accroître les effets délétères du numerus clausus
1) la mobilité à l’installation: l’instauration de l’internat classant a appris aux médecins la mobilité. En effet, autrefois ils s’installaient dans leur région de formation. Mais comme ils ne choisissent plus eux-mêmes leur région de formation, puisque le choix est contraint par la place du classement, ils ne choisissent pas non plus d’y rester au terme de leur internat ; Cela va contre les prévisions qui étaient : on augmente le nombre de postes dans une région manquant de médecins, et comme les médecins restent là ou ils ont été formés, mécaniquement ils s’installeront dans la région. Les médecins ne s’installent plus comme prévu dans leur région de formation d’interne. Inutile de former les internes près des déserts, ils en repartiront
2) une notion fondamentale et occultée : la différence entre le nombre de médecins et ce que l’on appelle la densité médicale ++++ ou le temps médical. On s’aperçoit actuellement que le temps médical a en fait baissé bien plus que prévu.
La densité médicale, c’est la définition d’un ETP de temps médical. Et elle a bien changé depuis les années 2000 et le passage aux 35 heures. Elle ne concerne pas de la même manière le public et le privé. Curieusement, ainsi que l’indique un rapport de l’ONDPS de 2004 cité si dessous, la baisse de temps de travail ne concerne pas les libéraux, et le fait qu’il y ait de plus en plus de femmes n’impacte pas à la baisse le temps de travail libéral. Ce pourrait être une des explications de la résistance des libéraux quand on leur demande de travailler plus : ils ne travaillent pas moins, et donc ne veulent pas travailler « encore » plus que 51 heures par semaine.
Bien que les médecins travaillent encore beaucoup, un ETP médecin de 2018 correspond à beaucoup moins de temps qu’un ETP médecin des années 80. Même quand l’effectif de médecins en nombre se maintient ou remonte, la densité médicale continue à décroître. Et c’est incontournable. Car on est dans le pays des 35 heures. On ne peut pas forcer les médecins à bosser 2 fois plus que les autres. S’ils sont salariés, ils bénéficient des lois sociales en terme de temps de travail, et notamment de l’intégration des temps de permanence des soins dans les heures travaillées. S’ils sont libéraux, ils n’ont pas envie de travailler au delà de leur 50 heures hebdomadaires. Au nom de quoi le devraient t’ils ?

3) Les changements de la demande de soins
Le vieillissement de la population, les polypathologies accroissent les besoins de santé et augmentent le temps à consacrer aux patients. La médecine se double d’une part sociale que les médecins doivent en grande partie assumer, et qui leur prend du temps.
S’ajoute La demande de tous les patients y compris s’ils ne sont ni vieux ni très malades d’avoir de l’attention et du temps médical, des soins sans délai, demandes qui s’apparentent souvent à des exigences auxquelles l’emploi du temps des médecins ne leur permet pas de répondre correctement, ou bien les oblige à travailler plus, conditions constituant un grand stresseur pour les médecins et un facteur de burn-out.
4) Le raccourcissement de la durée des séjours hospitaliers
L’ambulatoire reporte une charge importante sur la médecine de ville et impose une disponibilité accrue des médecins. Pour assurer les relais de prise en charge non assurés par l’hôpital et en particulier tout le versant des prises en charges sociales que l’hôpital ne traite plus, les médecins se devraient d’être disponibles. Or ils sont déjà débordés, notamment par toute la partie de demande de soins immédiats de la part de tous les patients.
5) La surmédicalisation
Un rhume, une grippe, un bobo, de la naissance à la vieillesse, tout le monde veut voir le médecin au moindre symptôme. Comment les médecins peuvent t’ils assumer cela sans multiplier les explorations complémentaires, par peur de manquer un diagnostic. La peur d’être attaqué surmédicalise. Car le médecin attaqué sait qu’il va perdre dans la majorité des cas s’il n’a pas mis en œuvre sans délai les moyens nécessaires au diagnostic. Le moindre retard diagnostique peut être sanctionné ce qui est générateur de multiplication des explorations et des consultations
6) Les exigences de sécurité: l’accroissement des démarches de contrôle qualité, de sécurisation des traitements, de protocoles, d’évaluation est consommateur de temps médical. C’est un temps non consacré aux patients.

En pratique l’équation offre de soins/demande de soins évolue dans le sens inverse de ce qu’il faudrait. Le numérateur baisse (ou stagne, c’est selon), le dénominateur ne cesse d’augmenter. La spirale est baissière et la spirale n’est pas prête de cesser de baisser…Car même si le numérateur offre de soins augmente un peu par accroissement du numerus clausus, le dénominateur demande de soins va continuer à augmenter inlassablement (cf tableau ci dessous, la consommation de biens médicaux)

A l’heure actuelle, on se retrouve donc dans la situation inverse de celle des années 1980 : une société médicale sans concurrence.
Discours d’antan : vous êtes trop nombreux, vous coutez trop cher, travaillez moins, faites autre chose, prenez votre retraite
Discours d’aujourd’hui : vous êtes suffisamment nombreux ( ?), vous coûtez trop cher, travaillez plus (sous entendu vous ne travaillez pas assez, ou plus exactement, vous ne voulez plus rien foutre), ne faites surtout rien d’autre que de la médecine, ne prenez pas votre retraite.

Il ne reste plus qu’un point qui fâche : celui de la liberté d’installation. Pour l’instant intouchable…

On a beau tout faire pour « inciter » les jeunes médecins à aller s’installer la ou l’on a le plus besoin d’eux, rien n’y fait. Ils restent attachés à la seule liberté qui leur reste dans l’exercice libéral : celle de s’installer là ou ils le souhaitent.
A mon avis, ils ont bien du souci à se faire, car il n’y a plus guère de volants de régulation pour les 15 années à venir.