Réflexions autour du déficit de l’assurance maladie.

Que signifie donc ce fameux « déficit de l’assurance maladie ».

Je décide de tenter une explication sur ce budget particulier, et son déficit chronique. Donnée de base: Il s’agit d’un budget sur lequel l’état n’a pas vraiment  de contrôle tant au niveau de  ses entrées que de ses sorties. Pourtant c’est bien l’état qui est le garant de son équilibre budgétaire, et cela rend la situation pas simple. Nous évoquerons successivement la question des dépenses, puis celle des recettes, pour terminer en évoquant un des remèdes potentiels des années à venir.

 

I-                  Les dépenses de la sécu augmentent t’elles vraiment, et pourquoi ?

 

La réponse est oui : les dépenses de santé augmentent de manière continue.  

Illustration par 2 graphiques :

 

Ce premier schéma des 20 dernières années,  dessine  à la fois l’augmentation des dépenses à tous les âges, mais aussi l’envol des dépenses après 60 ans.

 

 

 

Ce second tableau vous montre à quel point  les  dépenses de santé augmentent beaucoup plus vite que la richesse nationale, En 1950, les dépenses de santé représentaient 2,8% du PIB, en 2010 elles se montent à presque 10% du PIB.(9,2%).    

 

C’est donc incontournable : Les progrès de la science, de la médecine, augmentent les dépenses liées à la santé. 

Même s’il y a une conscience collective de cette inflation, en matière de santé, l’individuel prime. Chaque individu réclame des soins, sans se soucier des dépenses globales.  …  Les Maladies chroniques représentent 15 millions de personnes soit 20% de la population dont 10 millions en ALD, les  Sujets âgés sont de plus en plus nombreux,  La Polypathologie et La Dépendance prennent une place croissante dans les dépenses.

 L’état tente bien de faire baisser de diverses manières ces dépenses. En accentuant la pression alternativement sur le corps médical, sur les patients, sur l’industrie pharmaceutique. Ca ne réussit pas vraiment.  

 

II-       Les dépenses de santé augmentent ….  il faudrait donc augmenter les recettes !

    Mais comment augmenter les recettes de la sécu ?

1-      On pourrait ainsi imaginer de décider qu’une plus grande fraction des dépenses de l’état soit consacrée à la santé. Après tout, puisque les gens réclament des soins,  le pays pourrait être d’accord pour consacrer une part croissante de son PIB à la santé.  En plus c’est générateur d’emplois.  Le problème c’est que le budget de l’état n’est pas extensible. Donc cette augmentation au profit de la santé, se ferait aux dépends d’autres secteurs réclamant aussi des augmentations de dépenses, tout aussi légitimes (l’éducation, par exemple). L’état ne peut donc privilégier la santé au détriment des autres secteurs.

2-      On pourrait imaginer d’indexer différemment les prélèvements, qui sont actuellement liés au travail. Tout le monde sait que le travail diminuant, cela induit une baisse des rentrées. Rompre  le lien entre prélèvement social et travail est une idée. Mais, cela aboutirait de toutes manières à une augmentation des prélèvements globaux. Le problème c’est qu’on a déjà  des seuils élevés de prélèvements obligatoires  et les augmenter peut devenir insoutenable pour une population .

 

Regardez ce graphique : les prélèvements obligatoires sont actuellement aux alentours de 60 % des rémunérations nettes.

 

  

 

III-           Conclusion : Le « déficit » de l’assurance maladie est en réalité,  une crise de soutenabilité.

L’état ne peut soutenir ses ambitions ni celle de sa population. Les dépenses augmentent plus qu’il ne le voudrait, et toutes ses tentatives pour les contenir sont vaines. Les rentrées ne peuvent pas augmenter autant qu’il le souhaiterait, car elles atteindraient un niveau  insupportable (pour les électeurs).

 

Que peut faire l’état : depuis 1980, il a décidé de contenir l’augmentation des dépenses de santé dans une enveloppe globale de dépense, en fixant des objectifs de croissance de celles-ci.  Néanmoins  les objectifs fixés sont  irréalistes, et plus de 30 années de recul démontrent qu’ils ne sont jamais tenus.  En plus, les rentrées diminuent du fait des crises successives. Le problème de fond n’est pas résolu. On dit qu’il y a un déficit , mais en réalité, c’est une crise de la soutenabilité des dépenses par cet organisme, qui a trop de dépenses, et pas assez de rentrées d’argent.

IV-           Comment envisager l’avenir ?

 

L’avenir tient dans le paradigme suivant :  de quelle manière  gérer  la part consacrée aux dépenses de  santé, comment les financer durablement, sans augmenter les prélèvements ? 

L’assurance maladie en France devrait (ou voudrait ?) relever plusieurs défis :

–          Ne pas remettre en cause le principe de la solidarité nationale = remboursement des soins de santé indifféremment du niveau de revenu des malades

–          Réduire les déficits sans augmenter les prélèvements.

–          Trouver une solution de financement durable  les dépenses de santé

–          Améliorer la qualité de prise en charge des maladies chroniques.

 

Ne faudrait il pas alors  repenser la dépense de santé ? Autrement dit  en termes managériaux :  changer les modes de production en santé. Ne pas augmenter ses recettes par  la fiscalité, mais plutôt  baisser ses dépenses, non plus en les contenant dans une enveloppe fixe qui n’a pas de sens, mais plutôt en repensant les dépenses de santé ?

Du financement de dépenses individuelles et incontrôlées, on irait vers une amélioration de l’efficience de la prise en charge des maladies et des patients, particulièrement ceux qui sont atteints de maladies chroniques,  passant peut-être par l’organisation et le financement de PARCOURS DE SOINS.