Le petit DMP de chez moi

Dans ma ptite clinique ou je travaille, pas si ptite que ça, aussi grande qu’un ptit hôpital, ya déjà un ptit « Dossier médical partagé » local depuis plusieurs années.  On dirait que le futur DMP tel que pensé par les nouvelles tutelles en charge d’icelui, va ressembler fort au dossier partagé d’établissement que j’utilise au quotidien.  C’est pourquoi  je voudrais en évoquer les points forts et les points faibles et donner mon point de vue d’utilisateur de dossier partagé.  Continue reading « Le petit DMP de chez moi »

L’esprit carabin est-il soluble dans les déserts médicaux ?

Peut-on garder un peu son esprit carabin et produire quelques tournures d’esprit sur des sujets journalistiquement et associativement brûlants que sont les brèves de consultation, les déserts médicaux, les restes à charge, le tiers payant ?  

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Esprit carabin, ou es-tu ?

Esprit carabin, tes dessins fantaisistes sur les murs des salles de garde ont offusqué des bien- pensants. Des qui pensent que les médecins doivent rester sérieux, et ne jamais se marrer ensemble, y compris quand ils sont entre eux.  Des qui sont en passe de te dégrouper, de ne pas te permettre d’échanger avec tes confrères, dans le secret d’une salle privée, parce que maintenant tu manges au self..

Esprit carabin, tes citations de consultation, les phrases amusantes, les mots détournés, tout ce qui te fait sourire au milieu des misères que tu entends et tentes de soulager toute la journée, ces brèves de consultation tu as intérêt à te les garder pour toi. Ne les twitte pas. Tu fais sourire tes confrères connectés, certes, mais grimacer ceux qui pensent que c’est une offense pour tous les patients que de trouver drôles des tournures de langage d’un seul d’entre eux.

Esprit carabin, ne dis surtout pas publiquement ce que tu penses de certains patients dont les plaintes ou les exigences semblent aller bien au-delà de la pathologie.  Car d’aucuns interpréteront aussitôt ton point de vue comme une cri/tique. Et te le feront savoir, avec vigueur, en rameutant leurs amis contre toi. Dos au mur des lamentations de twitter, ton pseudo tu bloqueras, ou ton compte tu effaceras. Esprit médecin, aurais-tu pu imaginer qu’un mot de toi mal lu et mal vécu déclenche un séisme dans le petit monde de la toile que tu croyais agréable à fréquenter pour te détendre.

Avec tant de doigts accusateurs pointés au quotidien sur les médecins, avec tant d’imputations négatives, l’époque n’est pas vraiment à rire ni à sourire chez les praticiens.  Patients, on vous soigne, mais vous ne voyez pas comme on est tristes? Vous ne voyez pas comme on se tait. Parce que quoi qu’on dise, cela peut être retenu contre nous. Ca oblige à se surveiller, et être en permanence sur la défensive. Que de gens se sentent investis de la mission de museler l’esprit carabin. Et, au dela de ne pas laisser les médecins exprimer leur vie quotidienne, combien s’ingénient à désigner les carabins comme grands responsables des multiples défaillances du système de santé

Médecins sans humour, à l’humour muselé, nous sommes devenus des proies faciles.

Que de gens s’acharnent à critiquer le corps médical. Certaines associations de patients guerroient contre les médecins. Sans parler de la presse… A entendre et lire ce qu’on dit et pense de nous, nous perdons carrément l’envie de faire des vannes. . Que nous sortira t-on encore demain, qui nous enlèvera un peu plus encore le peu d’esprit carabin . Cet esprit pourtant si utile à prendre du recul après avoir côtoyé la misère des corps et des cœurs.

Grand inquisiteur de la semaine : « Que choisir ».

La défense des consommateurs vue habituellement par Que Choisir = la libre concurrence

La défense des consommateurs de soins vue par Que Choisir = la contrainte absolue. Des magasins de médecine partout on imposera, tout en maintenant des prix bas, voire une totale gratuité, et en se pliant au contrôle de diverses tutelles, comme l’état et les mutuelles.

Les médecins peuvent t’ils encore avoir de l’humour ?

Par exemple, si j’avais de l’humour et pas peur des rectificateurs de pensée de médecin me fonçant dessus à plume acérée, je rappellerai ce qu’est, selon  l’OMS, un désert médical.  Un désert médical est un pays ou on trouve moins de 23 personnels de santé (incluant médecins + infirmières  +  sage-femmes) pour 10 000 habitants.  En France on dispose en moyenne de 33 médecins pour 10 000 habitants. Souriez !!! Il y a des médecins en France, même si pas au pied de l’immeuble.  Et en plus, plein de gens ont une voiture ou un voisin qui en a une.

Par exemple, si j’avais l’humour (et le courage) de vouloir relativiser ce super spot pub attirant le lecteur,  le fameux désert, je  rappellerai qu’on parle en France de « zone fragile » =  c’est là ou qu’on doit faire plus que 30 minutes de route depuis son domicile pour aller voir un généraliste, et plus que 45 minutes pour aller consulter un spécialiste.  Parisiens, levez-vous et manifestez. Parce que votre distance moyenne domicile travail est 14.7  km (Source : Insee – SOeS, ENTD 2008), et  selon des calculs, en région Île-de-France, tous modes de déplacements  confondus, la durée moyenne de trajet domicile travail,  est estimée à  en moyenne  entre 31 à 36 minutes .  Donc en gros,  c’est probable que vous  mettez à peu près autant de temps à vous rendre chez le médecin qu’au travail. Même si le médecin exerce dans votre pâté de maison (il vous faut 35 minutes pour rentrer chez vous du boulot), ou sur votre lieu de travail (il vous a fallu 35 minutes pour vous y rendre), en terme de temps de déplacement, le francilien est en concurrence temporelle avec les zones sous dotées. 

Par exemple, si j’osais une vanne primaire de bas niveau, je dirais que les déserts médicaux sont insolubles dans le marc de café des voyants de tous bords voulant mettre un médecin partout ou yen a besoin.  En effet, pour peupler un désert, il faut beaucoup de grains de sable, donc beaucoup de praticiens disponibles pour remplir les trous laissés par les départs.  Je me tordrais de rire face à tous les obstinés de l’idée d’un taux de remplacement 1 pour 1. En France, les bassins de vie déficitaires (et pas désertiques, s’entend)  ont tous ont un point commun = LE vrai problème =  les médecins peinent tous à trouver des successeurs lors de leur départ à la retraite. 

Si j’avais encore une once de sens de l’humour, et que je ne tremblais pas de me faire casser par les nuls en maths, je leur dirais de bien compter sur leurs doigts (ils vont m’en vouloir c’est sûr). En 2007, il y avait 97 012 médecins généralistes. En 2016 : 88 886.  Remplacer des départs avec moins 10% de personnel disponible, ceux qui pensent y arriver doivent repartir en maternelle grande section et refaire la totalité du cursus scolaire en calcul. Tant pis, allons voir les rhumatologues, se diront les arthrosiques  (-10,3% depuis 2009), les dermatologues espéreront les boutonneux (-7,7% depuis 2009),  les ORL diront les malentendants (-7,8% depuis 2009). C’est pas grave, on trouvera toujours quelqu’un pour se faire opérer, non ? : -24,7%en chirurgie générale depuis 2009 … etc

Si j’avais encore une pointe de courage humoristique, je vanterais l’esprit  de sacrifice des médecins. Les médias pourraient d’ailleurs être admiratifs des prochains chiffres ci-dessous (mais c’est bien moins vendeur de dire des choses positives que de critiquer). Souriez, vous êtes soignés par des vieux. Plus du quart des médecins en exercice (27%) a plus de 60 ans. Même 7% sont retraités et toujours actifs.  Vous savez comment on reconnaît les médecins français dans les congrès ? Ce sont ceux qui ont les cheveux blancs…

Et vu le prix des congrès, qu’ils doivent désormais se payer eux-mêmes, les plus jeunes risquent de vieillir prématurément. Mais assurément, les patients aiment les médecins âgés, dont la toison grisonnante leur rappelle le bon vieux médecin de famille de leur jeunesse.  Un temps ou le mot permanence des soins n’existait pas, car ces bonnes vieilles pâtes de médecin  se déplaçaient de jour comme de nuit.

Des moins de 40 ans, il faut chercher. C’est moins d’un médecin de ville sur 5 (18.6%). Vous n’entendrez presque pas bruit de rire en provenance de leurs cabinets. Car, à leur propos, certains patients disent des choses méchantes et ça leur entame bien le sens de l’humour, à ces jeunes médecins : on les dit lamentables de ne pas vouloir s’installer dans les déserts, et on dit aussi qu’ils préfèrent être salariés, faire les mêmes heures que les autres travailleurs, prendre des vacances et des week-end, et dire stop aux demandes des patients…  On affirme aussi qu’ils ont fait des études payées par l’état (ils seraient apparemment les seuls étudiants dans ce cas ? ) et doivent donc rendre ce qu’on leur a donné, en devenant missionnaires de service public. Mais bon, quoi que missionnés pour être missionnaires, il restera que la population des ouailles demandeuses de soins primaires augmente tandis que le nombre de missionnaires de soins primaires baisse et va continuer à baisser de façon inéluctable sur les 10 prochaines années. Donc même contraints, il n’y aura plus de médecin dans chaque territoire.  Ce post est de plus en plus drôle, vous ne trouvez pas ?    

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 Avant d’aller pleurer, enfonçons nous un peu plus profond dans la franche rigolade avec le très porteur sujet des restes à charge.  Il est bien entendu totalement impossible de dire, et encore moins d’écrire, qu’on ne voit pas pourquoi un fumeur ayant les modestes moyens de se payer un paquet quotidien, n’aurait pas ceux de se payer un supplément de consultation valant le prix de 2 ou 3 paquets de cigarettes. Ca fait grimacer la pensée unique si un médecin ose écrire ça. Il faut l’empêcher. Notamment parce que le fumeur rapporte bien plus à l’état en lui achetant 3 paquets de clopes qu’en donnant la valeur de 3 paquets de clopes à un médecin. Choisir la manière dont les gens dépensent leur argent est très important pour l’état, plus que vous n’imaginez.. Souriez, là c’est gratuit de lire un blog, profitez’en.

 Ce serait une franche rigolade que de rappeler que le reste à charge n’est pas un mal français. Au contraire, le mâle, la femelle et le petit enfant français sont de loin les mieux lotis en matière de reste à charge. En France il reste 2 fois moins à charge que la moyenne des pays de l’OCDE, et jusqu’à trois fois moins qu’en Suisse. Bon, bien sûr, ça coûte un bras en cotisation, mais c’est qui qui fait les lois ?

Si je voulais terminer par une pointe de moquerie, je dirais que les associations, celles chargées de défendre les intérêts des patients ont bien foncé dans le miroir aux alouettes du CAS et de la mutuelle pour tous. Des gens dont les études n’avaient pas été payées par l’état leur avaient si bien expliqué la génialité du concept, que pris d’un fou rire nerveux à l’idée de contraindre enfin les médecins,  ils ont aussitôt imaginé que ce serait de vrais privilèges pour les malades !   Mais bon, ce n’est pas de l’humour que de rappeler l’adage vieux comme le monde «  ce qui est rare est cher ».  Ce qu’on veut, ce n’est pas paupériser les médecins. C’est limiter leurs dépassements afin qu’ils multiplient les actes pour gagner pareil. On manque de médecins. La seule équation valable, sans humour aucun, et sans avoir besoin de refaire des maths, c’est que les médecins disponibles travaillent plus.

Et donc, pour faire baisser les dépassements en tarif, voire en volume, l’idée de génie a été le coup du tiers payant généralisé. De franches rigolades en consultation se préparent.  Les mutuelles et son actrice principale, Marisol, pètent de rire tous les jours en regardant le film (parce qu’ils ont le temps de regarder le film dans la journée, eux).  Le scénario est immuable. « Vous me devez 1, 2, 3 paquets de cigarettes, c’est le montant que ne prend en charge ni la sécu, ni votre mutuelle » Mais non docteur, je ne veux pas payer, car on m’a dit que yavhé plus rien à payer chez le médecin….  Esprit carabin, révise à l’avance ton scénario pour répondre à ça avec humour…sinon, tu vas stresser !

Que reste t’il de l’esprit carabin ?. Il suffit qu’on parle santé pour dévier aussitôt vers le sérieux, voire le tragique. Bizarre, non, dans un des pays au monde où l’on est le mieux soigné !  

Que reste t’il de l’esprit carabin aux nombreux médecins hypersollicités et sous pressions. Que reste t’il de l’esprit carabin aux médecins de ma génération, qui voient  80% des patients de leur âge déjà  retraités leur demander avec ferveur : c’est bien vous docteur,  qui me ferez ma prochaine coloscopie dans 5 ans ?

Est-ce de l’humour, ou bien une prédiction : bientôt, il va falloir obliger les médecins à s’installer en libéral et sans une once d’esprit carabin. Parce qu’en somme c’est le seul moyen de trouver un médecin prêt à bosser beaucoup parce qu’il est libéral, facile à critiquer parce qu’il est libéral, qui n’ose pas se rebeller parce qu’il est libéral et a perdu son enthousiasme carabin, et qui en fait 3 fois plus pour pas cher parce qu’il est libéral.

Le lavage des mains, je ne m’en lave pas les mains…

Pourquoi se laver les mains est plus compliqué que l’on pense

Ce post fait suite à Une autoroute à 10 doigts pour les germes : les mains des soignants…

Puisqu’il est prouvé que le lavage de mains réduit considérablement la transmission des germes en milieu hospitalier,  il ne devrait pas y avoir de faille dans cette pratique qui semble basique. Pourtant, les manquements à cette règle préventive de base sont fréquents. Parce que le danger est invisible, mais aussi parce que ce n’est pas si simple, et que cela prend du temps.  En effet, pour être efficace et limiter la propagation des virus, le lavage des mains doit être réalisé dans de bonnes conditions. C’est-à-dire

  1. aux bons moments, soit avant et après chaque contact avec un patient. Un calcul de base simple met en lumière un problème : La théorie indique un lavage de mains de 3 minutes avant contact et après contact avec chaque patient, soit pour un médecin moyen rencontrant une vingtaine de patients dans la journée, 6×20= 120 minutes de lavage de mains par jour. C’est juste irréalisable en pratique

2. de manière satisfaisante, c’est-à-dire en frottant toutes les parties des mains, entre les doigts, dans les plis de la paume et sous les ongles. Son principe est le suivant :toutes les surfaces et recoins des mains doivent être frottés plusieurs fois et de façon insistante.  Cette technique, quand elle est réalisée fidèlement parvient à une efficacité proche de 100 %. Alors que, spontanément, sans technique particulière, la désinfection des mains est presque toujours inférieure à 50 %.
Le lavage de mains est donc un truc simple en théorie, mais difficile en pratique si l’on veut un résultat optimal. Notamment parce que cela prend du temps. De quelle manière les soignants peuvent-ils se laver les mains efficacement ?

Lavage des mains avec de l’eau

Avec de l’eau, différentes méthodes sont proposées. Faut-il choisir une méthode en trois temps comme   préconisé par  le  CDC américain ou bien  en 6 temps comme dit la Word Health Organisation ? (a pragmatic randomize controlled trial of 6-ste^vs 3-ste^jand hygiene technique in acute hospital care in the United kingdom http://www.nytimes.com/video/science/100000004343168/wash-your-hands-no-like-this.html

Il a donc fallu réfléchir longuement pour parvenir à mettre au point une méthode à la fois efficace et quand même pratique. http://www.atlantico.fr/decryptage/decouvrez-nouvelle-methode-scientifique-pour-se-laver-mains-avec-efficacite-maximale-stephane-gayet-2673539.html#uPQS94Q0Pkz7y4GP.99

L’OMS a édité des consignes de lavage des mains sur une durée de procédure de 40-60 secondes.  l’INPES, propose  un lavage de 7 étapes en 15 secondes : http://www.inpes.sante.fr/70000/dp/13/dp131206.pdf

  1. LAVAGE : 7 étapes – Paume contre paume ; – Paume contre dos de la main ; – Doigts entrelacés ; – Paume contre doigts ; – Pouces ; – Ongles ; – Poignets.
  2. RINÇAGE 10 secondes
  3. SECHAGE Idéalement avec une serviette en papier à usage unique

Les erreurs les plus fréquentes relevées lors du lavage de mains : Les deux erreurs  les plus courantes

  • oublier de se laver les ongles
  • se laver les mains vers le bas.

« Pour un lavage efficace,  penser que la caméra d’Urgences ou de Grey’s Anatomy est braquée sur vous : lever les mains et non les baisser, à la fois sous l’eau du robinet et sous le sèche-mains (ou, mieux, un essuie-main): ainsi, les germes restants s’écoulent vers les avant-bras et non vers le bout des doigts ».

Alternative au lavage des mains avec de l’eau : la Friction avec Solution hydro-alcoolique (SHA)

Il s’agit du lavage des mains par friction avec les solutions hydro-alcooliques (SHA)

Les SHA sont des produits bactéricides sans effet nettoyant, qui ont l’avantage de s’utiliser par simple friction.   La simple friction est au moins autant efficace voire largement plus  que les techniques de lavage simple des mains au savon doux et de lavage antiseptique.

Une condition impérative : que les mains ne soient pas souillées.

Durée  de ce lavage : entre 30 et 45 secondes.

Pour 20 patients par jour, c’est donc 30 à 40 minutes seulement consacrées au lavage de mains.

Ce lavage s’est généralisé et même imposé dans le milieu de la santé depuis 10 ans en raison de sa facilité et de son efficacité. Pas besoin d’un point d’eau, pas de mouillage, prise d’une dose de produit, réalisation des six ou sept étapes de friction en 20 à 30 secondes et ni rinçage, ni essuyage.

Ce mode de lavage simple a clairement participé à la diminution des infections acquises en milieu hospitalier. Par ailleurs, ce produit est bien meilleur pour les mains des soignants que  les savons désinfectants qui étaient irritants et générateurs d’eczéma de contact.

La friction chirurgicale des mains peut désormais se réaliser entièrement avec du SHA, sur un temps plus prolongé que le simple lavage

Comment convaincre les professionnels de santé de se laver les mains ?

Des malades transformés en vigiles ?

En mettant l’affaire entre les mains des patients.. une forme d’empowerment patient, on obtient 100 % des professionnels de santé à l’hôpital respectueux des consignes sur l’hygiène des mains. C’est le pari réussi par le Women’s College Hospital, un centre hospitalier universitaire situé dans le centre-ville de Toronto (Canada), spécialisé en gynécologie obstétrique et en soins ambulatoires. Avec quelle méthode ? En faisant surveiller les professionnels de santé par les patients ! On demandait aux patients de réaliser une sorte d’audit des soignants, puis de compléter un questionnaire de surveillance d’hygiène des mains. Les résultats de cette étude ont été publiés dans « American Journal of Infection Control ». April 2014 Volume 42, Issue 4, Pages 439–442  http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2013.12.003

Des puces dans tout l’hôpital et sur les soignants ? 

Moins personnalisé que la surveillance par les patients, mais certainement tout aussi efficace en matière de flicage, IBM a créé une puce de  radio-identification capable de surveiller le comportement des hospitaliers http://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/4541-Une-puce-pour-surveiller-le-lavage-des-mains-des-hospitaliers

L’installation du dispositif est très simple. Pour tester l’efficacité du produit, IBM a équipé les deux étages d’un hôpital de l’Ohio avec un réseau de 100 capteurs LMT, dans les couloirs, les portes, et dans les stations de lavage des mains. Tous les médecins et infirmiers ont été ensuite équipés d’une puce RFID, permettant au réseau de LMT de suivre leurs mouvements dans l’hôpital. Résultat, si un hospitalier entre dans la chambre d’un patient, sans au préalable se laver les mains, la faute du professionnel sera directement transmise au serveur central.
Les puces révèlent que seule la moitié des professionnels de santé se lave correctement les mains
A la fin de la journée, ce même serveur central effectue un « rapport de conformité. » Ce service produit aussi ce document de façon hebdomadaire. Il indique en fait le niveau moyen de respect des consignes d’hygiène pour chaque professionnel de santé en fonction de son poste. D’après les premiers résultats récoltés, le taux de conformité actuel est faible (50 %). Ce chiffre rappelle d’ailleurs un autre chiffre français dévoilé récemment : selon une enquête  en marge des états généraux des infections nosocomiales, 21 % des infirmiers ne se laveraient pas les mains avant la pose d’un cathéter. Pour toutes ces raisons, IBM indique donc que ce procédé pourrait sauver des milliers de vies et des milliards de dollars.

Cette invention pourrait peut-être intéresser certains hôpitaux français, parfois pointés du doigt pour leur taux élevé d’infections nosocomiales. Avec 4000 décès par an, elles tuent autant que les accidents de la route en France.

Le lavage des mains, pas encore un réflexe pour les Français

Si, en 2010, 29% des Français citaient spontanément le lavage des mains comme moyen de prévention des infections respiratoires de l’hiver, ils ne sont plus que 20% à le faire en 2012. Se laver les mains n’est donc pas encore un geste de prévention au quotidien. Alors que 8 personnes sur 10 se lavent systématiquement les mains après être allées aux toilettes (81% vs 84% en 2010), le lavage des mains ne s’avère pas être un réflexe dans certaines situations : • seuls 67% des Français se lavent les mains avant de cuisiner et 60% avant de manger ; • 59% des Français prennent cette précaution avant de s’occuper d’un bébé ; • moins d’un Français sur trois déclare se laver les mains systématiquement après s’être mouché (32%) ; • et seulement 31% le font après avoir pris les transports en commun. De manière générale, la bonne hygiène des mains est plus le fait des femmes et des personnes âgées de 35 à 49 ans, contrairement aux hommes et aux jeunes entre 15 et 24 ans qui s’avèrent moins vigilants.

En bref, le lavage des mains ne coûte rien  mais il peut sauver plus de vies que n’importe quel vaccin. – http://blog.santelog.com/2012/10/15/journee-mondiale-le-lavage-des-mains-cest-comme-un-vaccin-contre-linfection-global-handwashing-day/#sthash.JBplSQnQ.dpuf

Une autoroute à 10 doigts pour les germes : les mains des soignants…

Laissons à Pasteur, qui s’y connaissait bien mieux que beaucoup d’entre nous, le soin de  rappeler les fondamentaux de la prévention des infections: « Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas en introduire »?

Pas simple pourtant, l’histoire entre les soignants et l’infection. Le premier médecin qui s’acharna à contraindre les soignants au lavage des mains y perdit sa place et sa réputation. Même s’il est désormais considéré comme le précurseur de l’hygiène moderne, sa vie n’a pas été un long fleuve tranquille suite à ses observations. Cela nous parait si évident que l’on s’étonne encore de tant d’obscurantisme de la part des médecins…. Semmelweiss (1818-1865) avait observé que les femmes suivies pour l’accouchement par les sages-femmes (qui se lavaient les mains) ne mouraient pas de fièvre puerpérale, tandis que celles accouchées par les médecins (qui faisaient des autopsies, et ne se lavaient pas les mains) mouraient beaucoup. D’où sa conclusion, trop simple pour l’époque, et non acceptée de ses confrères,  parce qu’elle mettait en cause les médecins: le lavage des mains diminue le risque d’infection.

La peau des mains des soignants est un lieu de passage. Une véritable autoroute à 10 doigts.

En établissements de soins, la flore des mains se caractérise par le portage significativement élevé de bactéries résistantes aux antibiotiques.

L’un des problèmes de la maitrise de la transmission des germes hospitaliers réside dans la maitrise de leur transmission par les mains des soignants.

Etablissons une liste de ce qui peut transmettre des germes dans le monde médical et hospitalier

  • La poignée de mains

Elle augmente significativement la probabilité que germes, bactéries , virus et champignons se transmettent d’une personne à l’autre, et in fine au malade.  Mark Sklansky, professeur à l’université de Californie, dans un éditorial publié sur la revue Jama propose d’aller plus loin. Ce professeur d’Université voudrait instituer des zones où il serait interdit de se serrer les mains, les « no handshaking » (pas de poignées de main), avec la mise en place de panneaux donnant des informations sur les raisons de cette interdiction, comme pour l’interdiction de fumer. Ceci, afin d’aider les personnes à prendre conscience du danger de transmission de certaines bactéries, et notamment du clostridium difficile, très fréquent au sein des hôpitaux.

Les jeunes se disent parfois bonjour par un contact entre leurs poings fermés. Cela s’appelle un Check. Se serrer la main expose trois fois plus de surface de peau que le contact des poings, et  dure près de trois fois plus longtemps. . Se dire bonjour avec le poing… une pratique de la rue qui pourrait être recommandée dans les couloirs des hôpitaux. Autre pratique envisageable : le hochement de tête, à l’asiatique.

  • La main du médecin sur le ventre du patient:

Illustration parlant des germes de la main non lavée avec un exercice très simple

  • un médecin examine juste le ventre d’un malade avec ses 2 mains
  • C’est un malade porteur d’une bactérie résistante (trouvée dans ses narines):  Staphylococcus aureus methicillin-resistant
  • Ensuite, le médecin lave une de ses mains en utilisant un gel hydro-alcoolique, puis il pose ses 2 mains (main lavée, main non lavée) sur un milieu de culture, ou les bactéries peuvent se développer.
  • Du côté de la main désinfectée => rien ne pousse
  • Du côté de la main non lavée => des bactéries poussent sur le milieu de culture

 

The Hands Give It Away

Curtis J. Donskey, M.D., and Brittany C. Eckstein, B.S.

N Engl J Med 2009; 360:e3 January 15, 2009

  • Le soignant grippé

La Grippe saisonnière est très contagieuse.  Un patient grippé induit en moyenne 10 contaminations secondaires: http://microbiologie.univ-tours.fr/uel_virus_proba_poly.pdf

La transmission de la grippe s’effectue principalement par l’intermédiaire des gouttelettes provenant des voies aériennes supérieures générées par la toux, les éternuements ou la parole d’un sujet infecté.

Est exposé tout sujet en contact proche (moins de 2 m) avec une personne présentant un syndrome grippal typique en période épidémique jusqu’à 6 jours après le début des symptômes.

On s’étonne de voir les médecins si peu contaminés par les grippes de leurs patients. La raison est simple = c’est parce que le médecin se lave les mains entre chaque patient.

En période épidémique,  un patient  a donc bien plus de chances d’attraper la grippe dans la salle d’attente de son médecin que dans sa vie courante !

Le port du masque est un geste de prévention rarement utilisé par les soignants. Surement parce qu’il est dur de supporter une journée entière avec un masque devant la bouche.

  • Le téléphone portable

8 smartphones ont été pris au hasard dans un bureau de Chicago, puis les gerrnes analysés. Tous présentaient entre 2.700 et 4.200 unités de coliformes, des germes provenant des matières fécales. Ce sont des quantités anormalement élevées : pour l’eau potable, par exemple, la limite tolérable est de 1 unité pour 100 ml d’eau.

http://www.wsj.com/articles/SB10000872396390444868204578064960544587522

  • La poignée de porte

Une étude a montré la contamination de 27% des 196 poignées de portes d’un hôpital par du staphycoloque résistant aux antibiotique (on parle de SARM).  Une autre étude dénombre  47% de poignées contaminées par Staphylococcus epidermidis, 3.7% par des bactéries gram négatif et 0.7% par SARM.  

Les souches de SARM sont très résistantes.  Elles peuvent  persister plus de 10 jours sur des surfaces inertes comme bureaux, tables de nuits, lits, brancards. Le bionettoyage hospitalier, consistant à désinfecter les matériel et objets touches par les patients, est un élément important de la maîtrise de la diffusion des germes.

  • Les boutons d’ascenseur

A Toronto, au Canada, a été réalisée une analyse bactérienne sur 120 boutons d’ascenseur et 96 surfaces de salles de bain dans trois hôpitaux différents.

Les résultats ont trouvé une prévalence de colonisation de bactéries sur 61% des boutons d’ascenseur et 41% des surfaces de salles de bain. Les échantillons ont été prélevés en semaine et pendant le week-end sur deux boutons « extérieurs » (pour monter depuis le rez-de-chaussée ou descendre depuis l’étage le plus haut) et deux boutons « intérieurs » (ceux utilisés pour sélectionner un étage). Dans les salles de bain, les chercheurs ont analysé les poignées de portes, le loquet privé et la chasse d’eau.

Open Medicine, Vol 8, No 3 (2014)  Vol 8, No 3 (2014) « Elevator buttons as unrecognized sources of bacterial colonization in hospitals » CHRISTOPHER E KANDEL, ANDREW E SIMOR, DONALD A EDELMEIER  http://www.openmedicine.ca/article/view/634/554

  • Le stéthoscope

Les membranes des stéthoscopes des médecins sont plus contaminées que certaines parties de leurs mains, mais moins souvent désinfectés, comme l’indique un article suisse.

Les stéthoscopes devraient être décontaminés après chaque utilisation

Mayo Clinic Proceedings February 27 2014 Contamination of Stethoscopes and Physicians’ Hands After a Physical Examination (Visuel NHS) – See more at: http://blog.santelog.com/2014/03/03/hopital-le-stethoscope-vecteur-dinfections-nosocomiales-mayo-clinic-proceedings/#sthash.CdjpLGXD.dpuf

  • Lavage des mains et décision médicale : Se laver les mains, c’est un peu laver sa conscience…

Une étude clinique publiée dans une revue internationale Frontiers in Human Neuroscience a permis de constater que le lavage de mains a un effet psychologique de table rase compensant les bonnes et les mauvaises scènes ayant précédé. Le nettoyage  physique  atténue les sentiments de culpabilité  en agissant comme une sorte de libération de l’esprit.

Pour Laurent Bègue, ces résultats s’expliquent par « l’universalité des rituels de purification par l’eau qui lient la propreté physique à la propreté morale ».

 

(Sci Rep. 2015 May 21;5:10471 : Hand washing induces a clean slate effect in moral judgments: a pupillometry and eye-tracking study.

Cogn Emot. 2015 Sep 21:1-8. : Washing away your sins will set your mind free: physical cleansing modulates the effect of threatened morality on executive control

 

Conclusion : Celui qui transporte le plus de germes… c’est vous et tout ce que vous touchez !

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Médicaments confusiogènes

Si une personne âgée est confuse , ne pas penser tout de suite que c’est juste l’âge qui fait ça => Vérifier si elle prend des médicaments potentiellement confusiogènes, et en particulier si un nouveau médicament a été ajouté récemment à leur traitement

Voici une liste de médicaments potentiellement confusiogènes, obtenue par collaboration de médecins de Twitter. Ce sont des constatations de terrain, issues de la pratique quotidienne.

Antidépresseurs
Antihistaminiques
Antihypertenseurs
Benzodiazepines
Beta bloquants
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Morphiniques et apparentés : tramadol chez personnes âgées notamment
Tous les neuroleptiques (y compris cachés)

Liste à compléter si vous connaissez d’autres médicaments responsables de confusion.

 

Convention médicale… en 2022

Nous sommes en 2022. Les dernières négociations conventionnelles viennent de prendre fin.  Elles ont lieu désormais entre les mutuelles, les politico-économes et un syndicat unique. En effet, les médecins ont été priés de se faire représenter par une instance unique. Les syndicats dans le temps demandaient bien trop d’honoraires, bien trop d’avantages divers, qui pour les généralistes, qui pour les spécialistes. On y a mis bonne fin depuis 2019.

2022, enfin, le rêve d’une ministre mal-aimée des praticiens dans les années 2012-2016 s’est enfin réalisé.  La dernière convention médicale a réalisé ce qu’elle a mis en branle moins de 10 ans auparavant: les médecins sont désormais véritablement sous contrôle.

A partir des années 2015, la spirale de dispositifs de contrôle de la santé étant enfin au point a tourné de plus en plus vite. Les gouvernants successifs ont tous promis des retours en arrière…  tant qu’ils n’étaient pas aux commandes du pouvoir. Une fois en poste, non seulement ils réalisaient que le système était ficelé par les lois de leurs prédécesseurs, mais surtout, ils s’accommodaient de laisser champ libre aux assurances privées, tant elles avaient la main mise sur le système de santé et des tentacules dans tous les secteurs du soin. Cela permettait de cacher que la sécurité sociale était de plus en plus moribonde, et de continuer à clamer que la médecine était sociale, et privilégiait les patients vulnérables.

Du point de vue de l’installation des médecins, plus de tergiversations. Le médecin s’installe ou on lui dit d’aller, et n’a aucun droit à discuter. Les déserts médicaux sont donc pleins de médecins… qui n’ont pas beaucoup de travail. Personne n’y ayant vraiment réfléchi, ce slogan étant si porteur électoralement, il n’était pas apparus que les déserts n’étaient pas que médicaux. Il y a donc bien des médecins dans les déserts. Mais il n’y a QUE des médecins. Sans école, sans poste, sans transport en commun, cela fait longtemps que les patients étaient partis à GrandeVille.

A GrandeVille, c’est l’affolement permanent. Les médecins étant en majorité dans les déserts, et les patients en majorité dans les villes, les délais d’attente en Ville sont devenus gigantesques, et les quelques médecins encore en poste en Ville sont critiqués en permanence pour leur manque de disponibilité. Moins de médecins / plus de malades, la solution de facilité perdure : c’est la faute des médecins. 

Du point de vue tarifaire, les honoraires sont non seulement encadrés doublement, par la sécurité sociale et les mutuelles, mais en plus un volant de régulation a été instauré.  C’est un volant régulateur double. Régulation via des sanctions, bien sur, gérées par les payeurs que sont désormais les mutuelles.  A titre individuel, quand le médecin  dépasse un certain montant d’honoraires, le prix de sa consultation est abaissé. Un autre niveau d’encadrement,  collectif,  ajoute une strate à ce contrôle individuel. Dès lors que les dépenses de santé dépassent les objectifs du gouvernement, les honoraires de tous les médecins sont abaissés pour 3 mois,  les délais de paiement allongés, certains règlements étant reportés sans sommation à l’année suivante.  Et bien sur, tous les forfaits complétant les tarifs de consultation sont gelés jusqu’à  nouvel ordre.

La CPAM que l’on appelait dans le temps Sécurité Sociale, existe encore mais son essence même s’est un peu plus chaque jour diluée dans la dominance instaurée par les mutuelles.  En fait, on a laissé à la CPAM ce à quoi elle a toujours excellé : casser les pieds des médecins. Elle gère le suivi des normes, des obligations, des référentiels, des prescriptions. Un dirigeant imaginatif a eu l’idée en 2019 de changer l’intitulé de ses initiales, afin de les accorder à la vraie fonction de la sécu moribonde.  Désormais CPAM signifie « Comité pour l’amélioration de la médecine ».  Les médecins, du moins ceux qui avaient encore la force de penser et de résister, se sont empressés de la  rebaptiser « Comité pour l’aggravation des malfaçons, ou encore Comité pour l’aggravation de la merde »

Bien sûr, les médecins n’ont plus aucun droit à toucher de l’argent directement. En fait, un jour, une idée lumineuse a germé dans un cerveau de politico-ARSo-HASo-qualiticien. Depuis le temps que l’on tendait à considérer l’argent gagné par les médecins comme de l’argent sale… il ne restait plus qu’à prouver scientifiquement que l’argent était réellement sale.  On l’avait déjà remarqué pour les boulangers, notons qu’en 2015 certains boulangers ne touchaient plus l’argent directement avec leurs mains, une machine s’en chargeait. Dans le milieu médical, un qualiticien zélé avait alors réalisé l’étude que nombre d’afficionados du tiers-payant attendaient. Aidé des membres de plusieurs comités de lutte contre les infections nosocomiales, tous non médicaux pour être vraiment objectifs, ils purent démontrer que les billets étaient infestés de bactéries, et les pièces plus encore.  Sans parler de la carte bleue, ce rectangle en plastique utilisé à tout moment était un repère de germes.  L’occasion était enfin là pour légiférer une interdiction absolue et définitive pour tout médecin de toucher l’argent, au motif du risque infectieux pour ses malades.

Restait à encadrer vraiment la pratique médicale. Les utilisateurs du système de santé s’étant constamment plaint du manque d’écoute de leurs praticiens, une durée minimale de consultation avait été déterminée. Elle était automatiquement augmentée de 10 minutes pour chaque pathologie du patient. En cas de non- respect de cette durée par le praticien, le patient pouvait dès sa sortie du cabinet médical porter ses observations et réclamations sur la borne obligatoirement  située dans la salle d’attente de son médecin.  Le comité pour l’amélioration de la médecine en était aussitôt informé, il informait à son tour les mutuelles qui appliquaient alors les sanctions financières prévues.

Afin de gagner du temps, les médecins furent incités, puis obligés de se faire aider d’un staff paramédical. Une secrétaire dont la tutelle subventionne moins du quart, est désormais indispensable, la consultation ne pouvant être interrompue par un appel téléphonique, c’est interdit parce que ça casse l’écoute obligatoirement due au consultant. Une infirmière coordinatrice peut effectuer la première partie de la consultation médicale. Dans ce seul cas, le médecin décompte dans le temps passé et rémunéré, la moitié de celui de l’infirmière. Elle prend les constantes, interroge mais n’examine pas.  C’est évidemment le médecin qui rémunère tous ces gens. Des discussions politico-médiatiques ont souvent eu lieu pour obtenir des subventions, mais jamais aucune solution n’a été trouvée.

Plus question de laisser des diagnostics à la charge d’un seul individu médecin, ces décideurs aléatoires au jugement subjectif malgré toutes leurs études. Toute  consultation se déroule donc forcément avec l’aide d’une solution de e-diagnostic. Les symptômes sont entrés au fur et à mesure dans un logiciel. Celui-ci retourne au praticien plusieurs hypothèses diagnostiques, elles doivent systématiquement être présentées au consultant. Toutes les hypothèses sont à discuter une à une avec le patient. En cas de désaccord médecin patient sur le diagnostic retenu, une réunion avec les confrères sera obligatoire dans un délai inférieur à 24 heures. Les heures de travail des médecins étant comme toujours illimitées, et le service rendu toujours considéré comme urgent, le praticien sera invité à présenter son dossier par visio-conférence à la réunion en réseau quotidienne du soir de son groupe de pairs, entre 20h et  23 heures. 

Plus question de laisser des prescriptions de médicaments à la charge des médecins, qui faisaient, c’est notoire, n’importe quoi avec les médicaments. Toute prescription doit être entrée dans un logiciel prescriptif, validé par les hautes autorités compétentes.  Les traitements de chaque maladie sont codifiés. Sanctions financières à celui qui veut sortir des rails de la prescription autorisée. Sanction financière à ceux qui auront prescrit plus de 5 médicaments au même patient. Tous les effets indésirables doivent être relevés, et systématiquement présentés au patient, qui acceptera en toute transparence de prendre alors son traitement. Si le malade refuse un traitement au motif des effets indésirables, le médecin sera rendu responsable de la non prise du traitement, considérant qu’il a mal informé, mal expliqué, et pas passé assez de temps à convaincre son patient.  Comme pour la consultation, si le traitement habituel est inchangé, le médecin peut en déléguer la rédaction à l’infirmière, mais il reste le responsable.

La question des arrêts de travail n’est plus un problème pour les médecins. S’ils pensent qu’un patient nécessite un arrêt de travail pour maladie, ils rédigent un certificat, puis se connectent sur le site dédié des médecins de la CPAM. Ce nouveau département est composé prioritairement de médecins n’ayant jamais exercé de fonction clinique, afin de ne pas être influencés par le contexte des patients.  La CAM, « commission d’autorisation de la maladie » décide de l’indication et de la durée de tous les arrêts de travail, et rend sa réponse en 48 à 72 heures. Pour ce faire, les médecins de la CAM se connectent sur la solution de e-diagnostic du cabinet du médecin, et vérifient le diagnostic retenu à l’issue de la consultation. Il ne leur reste plus qu’à consulter les tables de temps d’arrêt de travail correspondant et ils retournent le document complété d’arrêt. Ni le médecin ni le patient n’ont à discuter, car c’est protocolisé à 100%, entièrement codifié, basé sur des référentiels, et les référentiels élaborés par des non-médecins sont quand même devenus, dans ce futur si proche, l’essence même de la médecine

Tout va bien en santé ? Figurez-vous qu’il reste tout de même une constatation très étonnante : malgré le calibrage de la médecine, des prescriptions, des diagnostics, malgré la normatisation du corps médical, et l’implication des patients dans leur diagnostic et leur traitement, les patients restent aussi insatisfaits de leur prise en charge qu’en début de siècle. Ils n’ont toujours pas le sentiment d’être acteurs de leur santé, malgré les promesses récurrentes des tutelles. Nul ne comprend au juste pourquoi les patients continuent à ne pas remplir de louanges les questionnaires de satisfactions remis à chaque étape de leur parcours. Les prétendants de la prochaine alternance  politique parlent donc encore de mettre en place de nouvelles normes et une nouvelle régulation de la santé lors des prochaines discussions conventionnelles. 

Le désert médical aux portes de la Capitale

Il semble qu’il  reste un endroit privilégié en France ou la baisse du nombre de médecins ne se fait pas sentir:  C’est le Ministère de la Santé. Visiter des hôpitaux au pas de course, et serrer les louches de quelques soignants ne confère qu’une idée vague du terrain. La ministre de la santé semble toujours aussi persuadée qu’elle va peupler illico les déserts médicaux. http://www.gouvernement.fr/lutte-contre-les-deserts-medicaux-ce-qu-il-faut-savoir

Sauf que.. définir les déserts va devenir difficile. Il suffit de quelques médecins retraités pas remplacés par des jeunes en nombre insuffisant ou terrifiés par l’installation, pour que tout ne se passe pas comme dans l’imaginaire d’une ministre dont l’optimisme résolument affiché contraste avec la réalité.  http://www.huffingtonpost.fr/2016/06/02/deserts-medicaux-departements-perdent-medecins-generalistes_n_10254542.html

La réalité est objective. Il ne faut pas écouter ceux qui disent qu’elle est le fait de médecins renfrognés, avides et portés à prédire des catastrophes qui ne se produiront pas. La réalité est que la catastrophe annoncée, tout comme l’eau des crues, s’étend par vague, insidieusement mais inéluctablement, et va devenir the problème des 10 années à venir.  inf4c3a78b6-280d-11e6-bb15-07d0dc61c50d-805x765

Si le ministère n’a pas vu, ou fait semblant de ne pas voir, le terrain a déjà remarqué la décrue du nombre de médecins. Qu’importe aux politiques. L’année prochaine, eux, ne seront plus la, mais la boue de ce problème devra être charriée durant de longues années.

Etant donné que l’on parle mieux de ce que l’on connait,  je peux déjà évoquer le minuscule mais réel problème de ma banlieue parisienne, pas très défavorisée, pas loin, à une quinzaine de kilomètres de Paris.

Plusieurs généralistes sont partis à la retraite, ou ont changé d’orientation, leurs cabinets ont purement et simplement fermé. Plusieurs spécialistes aussi  ont cessé leur activité, sans avoir trouvé un successeur. L’offre de soins commence donc à décroître, pour autant, la demande de soins ne faiblit pas. Au contraire..  les patients sont bien là, eux. Et veulent des rendez-vous rapidement.

Des signaux faibles s’accumulent petit à petit, dont la somme fait des signaux de plus en plus forts. Des avertisseurs commencent à clignoter, si près de Paris, mais n’éclairent pas le 7ème arrondissement. 

Quelques signaux parmi d’autres :

  • 30 ans d’installation. Jamais mes délais de consultation n’ont dépassé 10 jours. Avec mes associés, on a toujours pu s’adapter en ajoutant des plages de consultation si les délais augmentaient. Depuis le début de l’année 2016, augmentation rapide et inéluctable des délais de rendez-vous. On a beau rajouter des consultations, rien n’y fait. Actuellement : 3 à 4 semaines. Cela reste moins que les délais de 2 collègues installés à quelques kilomètres de là, dont les rendez-vous sont donnés à 3, voire 4 mois. Et que les délais en province, maintenant de plusieurs mois.
  • Nos délais ne s’allongent pas par manque d’offre. Parce que nous travaillons dans un lieu attractif, nous avons pu recruter 3 jeunes, installés avec nous en 2015, 2 en remplacement de départs, 1 de novo. Le premier jour, ils avaient tous une consultation pleine. En revanche, très très difficile de trouver des remplaçants en cas d’absence.
  • Chaque jour, de nombreuses demandes de consultation et d’endoscopie sont fléchées comme urgentes. Des plages de consultation sont disponibles pour cela. Mais il est difficile de faire comprendre que rapidement ou urgent  s’entend différemment par les uns et les autres.  Hors urgence avérée, la notion de rapidité de rendez-vous c’est souvent : j’ai mal depuis x semaines ou mois, j’ai déjà trop attendu pour me décider à prendre ce rendez-vous, alors je ne veux pas attendre 3 semaines pour consulter. De même qu’il faut expliquer à un patient passé hier aux urgences pour une hémorroïde qu’il est un peu exagéré de vouloir une consultation de gastro le lendemain.  
  • Mon activité augmente. Sur les 5 premiers mois de l’année + 10%. Je devrais m’en réjouir ? Pourtant  NON… J’explique : Non, parce que j’ai plus de 60 ans, et pas envie ni besoin d’augmenter encore et encore ma clientèle.  Si une partie de ce gain d’activité se retrouve dans mon bénéfice,  pareil pour mes confrères, nous lirons alors dans la presse que les médecins ont gagné plus en 2016. Serait il normal que je travaille plus sans que mon revenu ne s’en ressente ?   Mais à mon âge, gagner plus n’a pas de sens. Travailler plus n’a pas de sens non plus. Des maladies sont passées par là, je suis fatigable, et souvent bien plus fatiguée que tous les jeunes retraités de mon âge que je vois en consultation, et qui me questionnent, inquiets : dans 5 ans, pour ma prochaine colo, vous serez toujours là, docteur ?
  • Je ne suis pas d’accord avec le fait d’être considérée comme un monument de santé publique, paramétré à répondre à toutes les demandes de tous ceux qui veulent consulter dès que ça leur sied. Je n’ai qu’un cerveau et 2 mains. Je suis rincée après des journées 8h-20 heures, en déjeunant sur le pouce pendant la RCP de cancérologie de 13h à 14 heures. Comme tous les médecins, depuis la formation, j’ai appris à jouer avec ma fatigue, à finir tard et recommencer tôt le lendemain. Pour autant, on ne peut pas espérer autant d’implication de la part d’un soignant fatigué. A mon âge, le fait de travailler sur un gros établissement m’oblige à prendre des astreintes (tous les 12 jours). Non rémunérées, sauf en cas de déplacement qui prend 3 heures, le temps de tout installer, gérer, ranger. Avec une tarification Urgences dimanche ou nuit = + 20 euros . Au nom de la sacro-sainte permanence des soins, nombre de praticiens ont des loisirs bouffés par ces astreintes. Il n’en est fait mention que pour critiquer le fait que les médecins demandent une juste rémunération de leur temps de travail.
  • Certes, je prends les vacances que je veux. Certes, j’ai un jour libéré par semaine. Mais les jours de travail ont un rythme trépidant, sans aucun moment de décompression. Comme s’il était logique d’attendre de son médecin une disponibilité maximum, aucun refus de prise en charge rapide. Je ne vois pas comment ce rythme est gérable sur le long terme tant pour moi que pour mes collègues plus jeunes. 

Prendre ces faits objectifs pour des plaintes injustifiées de soignant, c’est déplacer le problème et c’est nuisible autant aux médecins qu’aux patients. En filigrane, la pensée unique, soigneusement distillée par les journaux et les politiques : le médecin est là pour ça, et se doit de recevoir les consultants dès lors qu’ils en expriment le besoin. Comme si le fait d’être patient était une position de faiblesse impliquant obligatoirement pour le médecin une réponse sans aucun délai. 

Le métier de médecin n’implique pas une mise à la disposition sans limite.  C’est un raccourci facile de penser cela, et il faudrait s’en garder.

Les médecins de ville n’ont pas le pouvoir politique de dire non, ni aux patients, ni aux tâches administratives. La to-do list s’allonge.

Les intrusions gouvernementales transforment progressivement une profession passionnante et intellectuellement stimulante en une entreprise abrutissante soumise à des critiques sur ses revenus (alors qu’ils sont corrélés au temps de travail) et sur ses scores de satisfaction patients (alors que le paramètre soins médicaux de qualité n’en fait pas partie).  

Moins il y aura de médecins, plus ça va être compliqué pour les patients.

Non, les médecins ne sont pas responsables de la désertification (ce sont des choix politiques). Non les médecins ne vont pas jouer au golf au lieu de recevoir les patients dans des délais rapides.

Une profession toute entière dont les effectifs baissent, et dont le travail est 100% présentiel, ne peut pas assurer une demande en augmentation. Mathématiquement c’est un calcul manifestement impossible.  A y réfléchir d’urgence. Sans délai…