Petite visite informative et informelle – Dans le monde mystérieux et virtuel – de la Téléconsultation.

La télémédecine, et plus particulièrement l’une de ses composantes, la téléconsultation médicale, tout le monde a un avis sur le sujet, généralement très tranché, et peu négociable.

Sauf que… parmi ceux qui donnent leurs avis, du médecin libéral pur et dur à l’hospitalier qui dépend de sa direction, du plus jeune au plus vieux, en passant par des médecins représentatifs de la profession, je pense aux présidents de syndicats notamment, l’impression est souvent une méconnaissance de ce dont ils causent en bien ou en mal.

Téléconsultation du médecin libéral, plateformes privées dites « commerciales », téléconsultation à l’hôpital, place des plateformes de prise de rendez-vous type Doctolib, parcours de soins, absence d’examen clinique, matériel connecté, place du médecin traitant, remboursement ou non des consultations en ligne, médecine au rabais, petite bobologie, mais qu’y a-t-il donc dans la téléconsultation qui génère tant d’avis péremptoires par des gens souvent mal informés.

Tout d’abord, pour cet article, j’ai clairement des liens d’intérêt. Je suis directeur médical d’une plateforme de télémédecine… C’est un inconvénient à vos yeux pour en parler ? Soyez assurés que l’avantage c’est que je connais bien le sujet. Bien connaitre un sujet parce qu’on est partie prenante ne signifie pas que l’on soit partial. Je vais donc vous décrire de manière objective la téléconsultation sous ses formes les plus pratiquées à ce jour, début 2020.

On ne va pas parler ici de télésurveillance, ni de télésuivi, ni de téléconsultations hospitalières. Juste de ce qui se passe en médecine de ville.

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Première information : une téléconsultation est bien légalement une consultation médicale.  La seule différence avec une consultation, c’est la présence du patient face au médecin.

Certains disent qu’on ne peut pas faire de la médecine sans présence du médecin auprès du malade,  du fait de l’absence d’examen clinique direct. D’autres pensent le contraire, pas forcément pour tout soigner, mais ils disent que la médecine à distance est possible dans plein de situations cliniques. Mais bon, ne commençons pas les polémiques. Regardons comment et par quels circuits un patient peut bénéficier d’une téléconsultation.

Circuit numéro 1 : la téléconsultation avec son propre médecin

C’est la seule manière reconnue par la sécurité sociale pour que l’acte ainsi effectué soit documenté comme intégré au parcours de soins.

Réglementation : cette téléconsultation avec son médecin est réglementée par l’avenant 6 du code de la sécurité sociale, paru le 10/08/2018

En pratique

  • Le médecin doit absolument connaitre le patient qui téléconsute, et l’avoir vu en consultation dans les 12 derniers mois. Ainsi la consultation est considérée comme faisant partie du parcours de soins du patient.
  • Le médecin doit s’équiper d’une solution de connexion en visio, d’un système de payement à distance, et pouvoir faire des feuilles de soins dites dématérialisées (directement sur son appareil de télétransmission, mais sans la carte vitale du patient)
  • Une aide à l’équipement des médecins libéraux est instaurée à compter de 2019 (payable en 2020) :
  • 50 points soit 350 euros pour l’équipement de vidéotransmission, y compris les abonnements aux solutions techniques
  • 25 points soit 175 euros pour l’équipement en appareils médicaux connectés dont la liste doit être arrêtée en Commission Paritaire Nationale.
  • La consultation doit obligatoirement être réalisée en visio. Le médecin doit avoir l’usage d’un système sécurisé de connexion par visio. Ce ne peut pas être ni Skype, ni Whatsapp.

Techniquement

  • Le patient prend rendez-vous sur un horaire spécifique du praticien consacré à la téléconsultation
  • Le médecin adresse au patient un lien de connexion sur lequel cliquer, cela met les 2 en relation pour la consultation
  • A la fin de la consultation, le médecin peut faire toutes les ordonnances d’une consultation habituell : médicaments, prise de sang, radio. Il peut aussi délivrer un arrêt de travail. Tous ces documents doivent être transmis au patient via une plateforme de transmission sécurisée. Pas par mail.

Tarif, règlement, remboursement

  • La consultation est réglée par le patient au même tarif qu’une consultation habituelle. Les dépassements d’honoraires médicaux sont autorisés.
  • Le règlement se fait en ligne par un support de paiement spécifique ou bien le médecin peut effectuer une consultation en tiers payant, c’est-à-dire se faire régler par la sécurité sociale et la mutuelle du patient.

Circuit numéro 2 : la téléconsultation effectuée sur une plateforme de téléconsultation

Réglementation :

  • la loi autorise la pratique de la médecine par des médecins travaillant pour des plateformes de télémédecine.
  • Ce sont des plateformes dites « commerciales », car subventionnées par des fonds privés de toutes origines.
  • Il y a beaucoup de plateformes de télémédecine en France, offrant la téléconsultation. Je dirais environ entre 30 et 40.

En pratique

  • Le médecin ne connait pas le patient, et réciproquement. La consultation est donc considérée comme hors parcours de soins, et à ce titre non prise en charge par la sécurité sociale
  • La consultation ne nécessite pas obligatoirement une visio. Elle peut se faire par visio, mais aussi par échange écrit, ou au téléphone.
  • La plateforme de télémédecine comporte obligatoirement un système de connexion sécurisé.

Techniquement

  • Le patient a plusieurs manières de s’adresser à une plateforme de téléconsultation :
    • Parfois il bénéficie par sa mutuelle d’une offre gratuite de téléconsultations sur une plateforme
    • S’il n’en bénéficie pas, il peut faire appel à une plateforme de téléconsultation payante. Dans ce cas, il devra régler la consultation, au même tarif qu’une consultation habituelle, mais elle ne sera pas (ou très peu) remboursée par la sécurité sociale, car considérée comme étant hors parcours de soins
  • Préalablement à la consultation, le patient s’inscrit, doit s’identifier, compléter son dossier en fournissant les données sur ses antécédents, ses traitements habituels.
  • Selon la plateforme utilisée, la communication entre le médecin et le patient se fait soit par visio, soit au téléphone, soit par échange écrit.
  • A la fin de la consultation, le médecin peut aussi délivrer toutes les ordonnances habituelles de biologie, médicaments, radio. Néanmoins, la majorité des plateformes commerciales ne fait pas de renouvellement de traitement chronique afin de ne pas interférer avec le parcours de soins du patient. Beaucoup de prescriptions de plateformes sont prudentes, une enquête que j’ai conduite et présentée à la société française de médecine digitale (SFSD) fin 2019, montre que certaines prescriptions sont le plus souvent refusées, en particulier tous les antalgiques forts, les médicaments psycho-actifs, les antibiotiques. De même, très peu de plateformes délivrent des arrêts de travail et ce sont toujours des arrêts courts. Tous ces documents sont transmis au patient via la plateforme de transmission sécurisée.

Tarif, règlement, remboursement

  • Dans le cas d’une offre commerciale de mutuelle, le patient a un accès gratuit
  • Hors de ce schéma, La consultation est réglée par le patient au même tarif qu’une consultation habituelle. Le règlement se fait en ligne sur la plateforme. Une feuille de soins peut parfois être délivrée, le remboursement se faisant hors parcours de soins. Ou bien, sur d’autres plateformes, le patient règle de sa poche l’intégralité de la consultation.

Circuit numéro 3 : la téléconsultation chez le pharmacien

Réglementation :

la loi autorise la pratique de la téléconsultation chez le pharmacien,  cette téléconsultation est réglementée par l’avenant n° 15 à la convention nationale pharmaceutique (6/10/2019)

En pratique

  • Le pharmacien équipe sa pharmacie d’un matériel « connecté » permettant de réaliser une consultation à distance, et de faire un examen clinique qu’il guidera avec l’aide du médecin.
  • Le matériel comprend de base une solution de connexion visio, un tensiomètre connecté, un stéthoscope connecté, un oxymètre pour mesure du taux d’oxygène sanguin, un otoscope connecté.
  • Une participation forfaitaire est prévue pour l’achat de cet équipement : 1 225 € la première année puis 350 € les années suivantes. Une autre rémunération valorise le temps passé par le pharmacien à l’organisation de la téléconsultation. Ce montant varie en fonction du nombre de téléconsultations réalisées au sein de l’officine (jusqu’à 400 €). La FSPF a obtenu que cette rémunération soit réévaluée pour les officines réalisant plus de 50 téléconsultations.
  • La consultation nécessite obligatoirement une visio ainsi qu’un local isolé permettant la confidentialité des échanges

Techniquement

  • Le patient se présente en pharmacie avec une symptomatologie clinique.
  • Le pharmacien estime que cela relève d’une consultation médicale
  • Il va organiser une consultation avec un médecin.
    • Ce qui est un peu compliqué actuellement, c’est de savoir avec quel médecin.
    • Théoriquement, la consultation doit se faire avec le médecin habituel du patient, dans le contexte décrit plus haut de l’avenant 6. Mais ce médecin ne fait pas forcément de la télémédecine, et s’il en fait, il n’est pas forcément connecté au pharmacien, ou pas forcément disponible.
    • Le loi de santé 2022 prévoit que les médecins et les autres soignants s’organisent en CPTS (communautés professionnelles de territoire de santé), afin qu’un médecin soit disponible pour répondre à la demande de soins non programmés. Ce mode organisationnel s’organise petit à petit.
    • Quelques plateformes privées s’organisent spécifiquement pour réaliser de la téléconsultation pour les patients des pharmacies afin de répondre le plus vite possible à la prise en charge des patients. Mais pour que le patient soit remboursé comme lors d’une consultation habituelle, les médecins consultants à distance pour la pharmacie doivent être obligatoirement installés dans la même région, et avoir contractualisé un circuit avec autorisation de l’ARS régionale.
    • Hors de ces cas, si le pharmacien fait appel à une plateforme commerciale de télémédecine, le patient devra régler la consultation.
  • Comme dans toutes les autres téléconsultation, le médecin peut délivrer les ordonnances arrêt de travail court.. Tous ces documents sont transmis au patient via la plateforme de transmission sécurisée.

Tarif, règlement, remboursement

  • La prise en charge par la sécurité sociale dépend en pratique du médecin qui assure la téléconsultation (cf explications pratiques ci-dessus)
  • Le pharmacien ne facture pas de consultation, car il reçoit une rémunération forfaitaire annuelle pour l’ensemble des actes.

Circuit numéro 4 : la télé-expertise

Réglementation : la loi autorise la pratique de la téléexpertise depuis le 10 février 2019.

En pratique

  • La télé-expertise consiste pour un médecin à solliciter l’avis d’un confrère plus expert que lui face à une situation médicale donnée
  • Dans le cadre de la télé-expertise, le patient n’est pas présent
  • Pour le moment, et jusque fin 2020, la possibilité pour le médecin de demander une expertise est réservée à certains patients
    • les patients en affection longue durée (ALD) ;
    • les patients atteints de maladies rares
    • les patients résidant en zones dites « sous-denses », définies à l’article 1434-4 du Code de la santé publique
    • les patients résidant en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou en structures médico-sociales ;
    • les personnes détenues.
  • La téléexpertise n’exige pas la connaissance préalable du patient par le « médecin requis pour donner son avis d’expert»
  • La téléexpertise n’exige pas non plus d’échange par vidéotransmission

Techniquement:

  • Une télé-expertise est un échange entre 2 médecins.
  • Elle doit se faire via une messagerie sécurisée de santé.
  • Le médecin sollicitant un avis adresse un résumé médical à son collègue et lui pose une ou des questions
  • Le médecin sollicité, souvent un spécialiste, répond aux questions posées, directement à son confrère
  • Il a été défini 2 niveaux de télé-expertise selon la complexité du dossier du patient
    • niveau 1 : une question simple, ne nécessitant pas une analyse médicale approfondie de l’ensemble d’un
    • niveau 2 : un avis sur une situation médicale complexe après étude approfondie du dossier. Par exemple : surveillance en cancérologie, suspicion d’une évolution, suivi d’une plaie chronique qui s’aggrave, maladie inflammatoire chronique complexe, adaptation de traitements lourds. Etc.

Tarif, règlement, remboursement

  • pour l’expert : rémunération par acte de télémédecine.
    • Pour téléexpertises de niveau 1 : 12 € par téléexpertise, dans la limite de 4 actes par an, par médecin, pour un même patient
    • Pour les téléexpertises de niveau 2 : 20 € par téléexpertise, dans la limite de 2 actes par an, par médecin, pour un même patient
    • Pour obtenir la rémunération, le médecin expert doit faire une télétransmission dégradée à la sécu (sans la carte vitale du patient), en cotant acte de téléconsultation et en notant le nom du médecin qui a sollicité l’acte.
  • Pour le médecin qui demande l’expertise : forfait annuel : la rémunération est de 5 € par téléexpertise de niveau 1 et de 10 € par téléexpertise de niveau 2, dans la limite de 500 € par an. Le calcul sera réalisé automatiquement par l’Assurance Maladie sur la déclaration des médecins experts qui doivent noter le nom du médecin demandeur lors de leur facturation.

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Nous voila au terme de ces explications. J’espère que vous y voyez un peu plus clair. N’hésitez pas à poser des questions en commentaires si vous voulez des précisions.  Si vous êtes contre, laissez l’émotionnel au vestiaire et argumentez, SVP ! Mais, de grâce, stop à la rengaine de l’examen clinique obligatoire, quand on sait que près de 80% des diagnostics sont déjà faits ou fortement suspectés par l’interrogatoire du patient, interrogatoire très bien fait en télémédecine. Et quand on sait aussi que tous les patients ne sont pas forcément examinés à chaque consultation chez le médecin.

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