Malaise des soignants : la déprofessionnalisation en action (2: De la vocation à l’exécution : comment la logique gestionnaire a pris le pouvoir sur le soin.)

Série de 2 articles – Article numéro 2 : De la vocation à l’exécution : comment la logique gestionnaire a pris le pouvoir sur le soin.

Maintenant que vous avez suivi le cheminement de la déprofessionnalisation, voyons dans ce second post comment elle s’applique tout autant au monde de la santé. Dont elle explique très largement le malaise actuel.

Le monde de la santé est particulier pour plusieurs raisons

• Tout d’abord parce que (depuis toujours, et ça ne change pas) ce sont des métiers en général fortement vocationnels.
• Aussi parce que pendant longtemps, parce que la professionnalisation s’est garantie par la constitution et la transmission d’un savoir spécifique, d’une expertise et d’une déontologie, assurées par un appareil de formation, et  des d’institutions autonomes (associations professionnelles, ordre professionnel)
• De ce fait, fort de son expertise, de la légitimité de son système de références normatives et de sa reconnaissance sociale, le travail social et le monde de la santé s’est pensé professionnel et donc autonome par rapport à l’institution et par conséquent affranchi du contrôle.

Malheureusement dans un monde profondément pénétré de la notion de rentabilité issue du Taylorisme,  la puissance publique qui détient la richesse et la responsabilité de régulation sociale, s’est posée en employeur, et a imposé ses prérogatives et son emprise sur les acteurs du soin. La logique institutionnelle est venue peser sur la logique professionnelle

La partie dite libérale de la santé n’a pas échappé à cette emprise de l’institution. L’état de dépendance est direct pour les salariés du fait de leur statut, mais s’est progressivement appliqué aussi au monde libéral, du fait qu’ils travaillent dans des cadres institutionnalisés, lié au remboursement de leurs prestation par l’assurance maladie et donc l’argent public.

Comme on l’a vu, pour accroitre un pouvoir, il est nécessaire de déprofessionnaliser ceux qui ont le savoir : c’est ainsi que cela s’est passé dans la santé

• Le champ institutionnel est venu capter le savoir du social et de la santé, avec l’aide des professionnels eux-mêmes. Une fois ces connaissances captées, ils les classent, en font la synthèse, puis en tirent des feuilles de route,  des règles, des procédures, des protocoles, des bonnes pratiques. Tous process pensés ailleurs que sur le lieu de l’exécution du travail,  ici le cabinet de conseil est en pratique une des nombreuses instances de régulation créés en ce sens. Sous couvert d’une standardisation des pratiques s’est opérée une déconstruction de logiques professionnelles antérieures et la proposition  de nouvelles définitions d’activités
• A partir de ce moment, c’est l’institution qui va s’imposer dans les prescriptions de travail, transformer les sachants en exécutants, et leur dire en quoi consiste leur travail.
• L’objectif est que les soignants ne travaillent pas en fonction de leurs valeurs et de leurs intérêts, mais prioritairement en fonction de ce qui est bon pour les finances publiques  Même objectif numéro 1 que pour tous les travailleurs : le gain de productivité .
• A partir de ce moment-là, l’organisation du travail devient asymétrique entre soignants  et tutelles et on fait comme si on ne s’apercevait pas du déplacement progressif du curseur vers ceux qui ont le pouvoir.
• Fort de l’expérience du monde du travail, on n’informe pas les soignants que l’idée est bien évidemment de faire mieux avec moins.
• Et, comme dans le monde du travail, à partir du moment où il la feuille de route vient d’en haut, il y a forcément encadrement, mesures chiffrées et contrôle. Là encore, le contrôle doit avancer masqué pour être acceptable. Dans le cas particulier du soin, c’est compliqué d’évaluer par des statistiques la productivité d’un travail, car le travail est complexe, et le travail relationnel du soin n’est pas évaluable. D’où des méthodes de gestion et d’évaluation indirectes notamment en introduisant la notion d’efficience et de responsabilité du professionnel.
• Le contrôle avançant toujours sous un masque pour apparaitre tolérable, il commence par l’évaluation des établissements. Puis, petit à petit, le glissement se déroule comme dans le monde du travail. On individualise la pression, on disloque l’esprit de groupe, on met en concurrence. Pour ce faire, on glisse progressivement de l’évaluation d’une structure pour l’accréditation, vers l’auto-évaluation de chacune de ses activités et au final de chacun de ses membres. Une nouvelle image du travail en santé, qui fait croire  à un scenario gagnant-gagnant, en présentant un discours séduisant : on respecte l’humain, on lui donne les moyens de s’assurer par lui-même qu’il exerce bien son métier selon les normes demandées par les critères des institutions et surtout de manière à ce que les soignants s’éloignent du sens collectif (ce qu’on leur reproche ensuite)
• Les méthodologies d’individualisation sont par exemple : 
  • L’instauration de primes et des augmentations individualisées par catégories, par spécialités, par sous spécialités : on met les soignants en concurrence. De ce fait, s’agissant de professions individualistes par essence,  ils n’ont rien vu venir, chacun essayant de tirer quelque chose pour lui ou pour son service. Ce manque de cohésion collectif est largement mis à profit pour imposer de plus en plus de contraintes.
• • La définition d’objectifs éloignés du travail réel  comme disponibilité, qualité de la coopération avec les autres, attention aux ordres, implication, augmentation de la productivité. Tout ce que les gens font indépendamment du travail du soin (pour parvenir à justement faire le travail) n’est pas pris en compte. On fait comprendre à chacun que son incompétence lui est propre parce qu’il ne réussit pas à développer ces savoirs organisationnels et méthodologiques attendus par les directions, et non valorisables financièrement. On sous-entend que tous les à-côtés font partie du travail du soin.
• Comme dans les entreprise, la dépendance est aussi accentuée par la dictature du changement perpétuel : depuis la fin des années 1980, de nombreuses réformes se succèdent, mais c’est toujours avec la finalité d’impliquer plus encore l’institution publique en tant que gestionnaire principal de la santé. Les objectifs sont en permanence reprécisés et définis à court terme, réoganisés, l’organisation recomposée, les logiciels changés
• Comme en entreprise, les critiques sont désamorcées, par exemple, les revendications des jeunes médecins à un temps de travail identique aux autres travailleurs seraient inacceptables au nom du fait qu’on a payé leurs études.
• Cas particulier de la santé, on ne se débarrasse pas des seniors, car on a trop besoin d’eux et de leur bonne habitude de travailler beaucoup parce qu’ils sont formatés travail. En revanche, tout comme en entreprise, pas question que les seniors soient les gardiens de l’expérience. On les garde parce qu’on n’a mathématiquement pas d’autre solution, mais pas question d’accéder à leurs exigences d’autonomie. On les garde tout en véhiculant l’idée qu’il sont dépassés. Le problème est de les remplacer par des jeunes qu’il n’y a pas, d’autant plus qu’il faut souvent 2 jeunes pour remplacer un senior, vu la prétention de la jeunesse à moins travailler que les anciens.
• En santé aussi, comme dans le reste du monde du travail, on décrète que le travail n’est plus seulement un savoir-faire : il doit aussi devenir un savoir-être. Les qualités demandées relèvent de dimensions allant bien au-delà du métier. Le système des valeurs et d’ objectifs des soignants est  bouleversé. Le discours est humaniste : « L’ »écoute » et le « temps consacré au patient » sont toujours mis en avant, mais en réalité sont totalement  secondaires pour ceux qui veulent normer et normaliser le soin. L’ instrumentalisation des professionnels ne tient pas compte des patients, fragilisés, précaires.
• Pourtant, alors qu’on leur retire la maitrise, on continue à imputer aux soignants les responsabilités : comment être responsable pénalement, alors que l’on n’a aucun pouvoir sur l’organisation de soins ?
• Apparait alors chez les soignants une forte tension entre le temps nécessaire pour accomplir un travail moralement acceptable et la norme gestionnaire.

En Conclusion

 La philosophie du soin a été bouleversée. Bien qu’individualistes, les soignants avaient su cibler le cœur de métier sur des repères collectifs d’équipe, ou chacun bénéficiait d’une reconnaissance professionnelle. Les contextes de travail évolutifs et l’individualisation et la responsabilisation de chacun des acteurs  pèse maintenant sur les capacités de chaque personne de l’équipe et  cassent la  valeur de solidarité du collectif. Celle-ci s’inscrivait dans une logique de collaboration entre les professionnels de santé, on pleure désormais l’absence de transversalité du soin et les prises en charge sans suivi, découpées au scalpel.

Ne nous étonnons pas du malaise des professionnels de santé…  

Le soin est asphyxié par les protocoles, la productivité et le contrôle. Soigner selon les chiffres ou selon sa conscience devient le dilemme quotidien imposé aux professionnels de santé.

Dommage qu’il faille un tsunami comme le Covid pour réaliser à quel point les soignants savent gérer leur métier eux-mêmes et sans le contrôle des gestionnaires: leur métier est de prendre soin, et le besoin est réel.