Secteur 2, Dépassements: 10 questions/réponses

 1-      Pourquoi y a-t-il différents secteurs d’exercice médical, le 1 et le 2 ?

L’assurance maladie créée en 1945 assied la solidarité en matière de santé sur les revenus du travail

 

Cependant, en 1980, du fait du chômage croissant , les recettes de l’assurance maladie, n’arrivaient pas à augmenter suffisamment pour assurer les remboursements des honoraires médicaux.

 

D’où l’idée du gouvernement Barre : créer  un second secteur d’exercice : le secteur 2. En transférant vers le patient une inévitable hausse des tarifs indispensable à l’exercice médical, cette astuce permettait à l’assurance-maladie de ne pas accroître ses charges, tout en permettant aux médecins mieux rémunérés de consacrer plus de temps à chaque patient.

 

L’intérêt de cette réforme était d’accéder aux revendications d’honoraires des médecins, sans alourdir la charge de l’assurance maladie, en transférant une part  des honoraires médicaux sur  chaque ménage, que ce soit directement ou par l’intermédiaire des Mutuelles.

 

Le patient pouvait de manière optionnelle récupérer tout ou partie de la dépense supplémentaire  en cotisant à un système d’assurance individuel : une mutuelle. Bien entendu, les mutuelles, contrairement à ce qu’indique leur nom, ne sont pas des systèmes de solidarité. La qualité de la prestation de chacun est fonction du montant de ses cotisations.

 

Le secteur 2 des années 80, ouvert à tous les médecins, autorisait les praticiens à fixer librement leurs honoraires mais avec « tact et mesure »

  

2-      Quelle est la différence entre secteur 1 et secteur 2 ?

 

En le secteur 1, les tarifs ne sont pas fixés librement. Ils sont déterminés par l’assurance maladie, ce sont les tarifs opposables.

En secteur 2, le médecin fixe librement ses tarifs. Le patient est remboursé sur la base du tarif opposable. Le reste à sa charge est pris en charge (ou non) par sa mutuelle.

  

3-      Quelle a été l’évolution du secteur 2 depuis sa création ?

 

L’attrait du secteur 2 a été tel que 20% des praticiens l’ont rejoint entre 85 et 90. A tel point qu’en 1990, cette liberté tarifaire a subi de la part des pouvoirs publics sa première restriction d’accès. L’accès a été réservé aux anciens chefs de clinique des hôpitaux, faisant coexister 2 secteurs, l’un bénéficiant d’une liberté de prix que l’autre n’a pas, en échange d’avantages peu conséquents en terme d’exonérations de charges. Le secteur 2 désormais réservé aux médecins titrés est devenu un secteur hiérarchique.

 

 4-      Le métier de médecin LIBERAL  a fortement  évolué ces 30 dernières années

–  Le médecin des années 80 : faisait partie d’une corporation très nombreuse (trop), et pour s’installer 2 possibilités s’offrait à lui :

o   créer un cabinet, une nouvelle clientèle, et patienter pour qu’elle s’étoffe. Plusieurs années se passaient avant d’atteindre le plateau maximum de revenus. La seconde partie de la carrière, au-delà de 55 ans, voyait les revenus diminuer petit à petit, victimes de la concurrence de nouveaux praticiens plus jeunes.

o   Racheter cher une clientèle déjà constituée était la seconde possibilité, au prix d’un endettement de plusieurs années.

o   A cette époque, le matériel nécessaire aux actes techniques était acheté par le médecin. Pour les consultations, pas d’investissement informatique, un papier et un crayon suffisaient ! Hormis le matériel chirurgical, pas grand chose n’était fourni par les établissements de santé. Le cardiologue investissait dans son propre appareil d’électrocardiogramme, le gastro payait ses endoscopes.  Le  chirurgien rémunérait lui-même son aide opératoire. Souvent une personne non qualifiée en médecine, formée par le chirurgien, assurait à la fois son secrétariat et ses aides opératoires.

 

Bref, le médecin des années 80 gérait la pénurie…

 

–    Le médecin des  années 2010, au contraire, gère la pléthore.

o   Il a trop de tout. Trop de patients, trop de travail, trop de demandes, trop de tâches administratives. Dès son installation il a de la clientèle. Plus question de création difficile ou de rachat couteux. En plus, sa clientèle est devenue largement plus cliente que patiente, ce qui accentue la pression sur le médecin.

o   Le chirurgien quant à lui, en a fini avec sa secrétaire aide-opératoire. On lui a imposé du personnel qualifié au bloc, en sus de sa secrétaire. A payer de sa poche, en libéral, bien sur. Et beaucoup de tâches extra-médicales dans les établissements de santé, sur un temps non rémunéré.

o   Le matériel, dans toutes les spécialités est devenu de plus en plus couteux. Sans compter le prix de son entretien. Il est acheté souvent par les établissements, qui en refacturent bien sur, le prix aux utilisateurs. 

5-  Les honoraires médicaux à tarif opposable ont-ils évolué en parallèle avec la pratique des 30 dernières années ?

 La réponse est non, et c’est bien le nœud du problème actuel.

Le tarif opposable reste complètement déconnecté des réalités économiques liés aux changements de pratique médicale.

A titre d’exemple, pour la chirurgie :

 

En 1970 la tarification d’une chirurgie de l’appendicite était celle de 500 baguettes de pain. En 2007, une appendicite = 120 baguettes de pain

Alors que dans le même temps les charges ont explosé. Par exemple, l’assurance professionnelle du chirurgien. En 1970: son assurance responsabilité professionnelle lui coûtait 22 opérations de appendicite. En 2007 le prix de son assurance équivaut à 100 opérations de l’appendicite.

A ce jour, les actes chirurgicaux français en tarif opposable sont parmi les plus mal payés d’Europe (Conseil économique et Social ) 

 

Quand au prix de la consultation médicale, cela fait des années qu’il n’est pas revalorisé pour les spécialistes et trop peu pour les généralistes.

 

Le désengagement de l’état a conduit la plupart des praticiens qui le peuvent, et notamment 80% des chirurgiens qui s’installent actuellement, à choisir le secteur à honoraires libres.  Il faut être ancien chef de clinique. Il y a donc maintenant une hiérarchie à l’installation en secteur 2. Les généralistes étant peu titrés sont obligés de s’installer en secteur 1.

 

 6-      Les honoraires de secteur 2 ont explosé…

La réponse est oui , et c’est bien le nœud du problème actuel.

 

Le désengagement de l’assurance maladie en terme d’honoraires médicaux, comme on l’a vu ci-dessus, surtout en chirurgie, mais aussi en médecine spécialiste, implique qu’une partie croissante du vrai prix de l’acte chirurgical ou technique est supporté par les patients et/ou leurs assurances complémentaires.

 

Les médecins ne sont pas salariés de l’assurance maladie, cependant celle-ci solvabilise leurs patients, et instaure donc un lien de forte dépendance. Mais moins elle les solvabilise, plus la part mutuelle augmente, plus les patients ont l’indésirable sentiment de payer de leur poche une partie de leurs soins. De toutes manières ils payeront, qu’ils ne soient pas dupes des manœuvres politiques. Parce qu’en tout, dans la société de consommation, c’est le consommateur qui est le payeur, y compris en matière de santé.

 

De fait, les dépassements d’honoraires ont quasiment triplé en dix ans

  

7-      Quelles sont les sommes en jeu ?

En 2011, les dépassements d’honoraires totalisaient 2,4 milliards d’euros. A l’hôpital ou en clinique, ils s’élèvent à 700 millions d’euros pour les trois spécialités majeures que sont les chirurgiens, gynéco-obstétriciens et anesthésistes.

Ces sommes sont à relativiser : les dépassements correspondent en réalité à 1,4 % des 172 milliards d’euros du budget total consacré chaque année par la nation à la santé. Et ceux pratiqués en milieu hospitalier encore moins : seulement 0,4 % !

Mais pour le patient-usager, l’existence d’un « reste à charge » est toujours de trop. Plus préoccupant, des dépassements importants posent des difficultés d’accès aux soins pour ceux aux revenus modestes

  

8-      Dépassement d’honoraire est il gage de qualité?

Jusqu’à un certain point, plus un service est cher, plus il est réputé de qualité. Le fait que 80% des médecins généralistes soit en secteur 1 est un facteur de dépréciation de leur qualité.  A l’inverse, le fait qu’une grande partie des spécialistes choisissent désormais le secteur 2 est aussi un facteur de dépréciation car il limite les choix de l’usager, et l’oblige à des dépenses dont il ne perçoit pas bien la valeur ajoutée en terme de sa santé personnelle.

 

Dans une logique purement marchande, plus un service est cher, plus on en attend. Or le patient ne juge pas le service selon les mêmes critères que le médecint. Un médecin de secteur 2 pensera apporter un plus à son patient, par la présence d’une secrétaire, d’une aide oératoire plus diplômée donc plus chère, par des consultations plus longues, par des passages plus fréquents dans sa chambre d’hospitalisation. Les frais d’assurance professionnelles, frais cachés mais d’importance justifient aussi cette augmentation. Mais le patient ne se sent pas concerné par ces charges intemporelles, car à ses yeux, il veut seulement être bien soigné, et au coût moindre.  Par conséquent, le patient, lui, trouve ces services tout à fait normaux, et ne voit guère pour quelles raisons il les réglerait. Il attend un service premium au tarif sécu ! D’autant que ses enquêtes comparatives lui affirment qu’il pourrait même trouver un service équivalent pour un prix moins cher, voire un service moindre mais des soins d’aussi bonne qualité sans rien débourser en supplément.

 

 9-      Y a-t-il exagération?

Quel est le bon prix d’un médecin. Certes pas celui du secteur 1, ridiculement bas, mais en secteur 2, comment se régule  le bon prix d’un dépassement d’honoraires ?

La loi du marché fonctionne, mais en partie seulement. Les patients ne disposent pas d’informations claires. Les tarifs, ils les découvrent à un moment où ils sont captifs du médecin. Certes sur le site de la sécu ils peuvent se renseigner, mais les indications sont floues pour celui qui ne sait pas. Certes l’affichage des honoraires est obligatoire, mais quand un médecin indique sur le mur de sa salle d’attente : consultation de 23 à 100 euros, quel patient sait à quoi s’attendre au moment de l’addition ? Le patient ne dispose pas d’un regard transversal sur les pratiques tarifaires des médecins de sa région. Et ne peut pas s’adresser à un praticien, comme il le ferait avec un architecte, pour demander un devis.

 

La déontologie médicale n’est pas un facteur de régulation. Ceux qui pratiquent des dérives en terme d’honoraires sont connus de leurs confrères, mais la loi du silence règne en maître. De petites dérives en petites dérives, et au bout, de grandes rivières de mécontentement de la part des utilisateurs, auxquelles le corps médical ne sait pas apporter de réponse de corps.

Les médecins se sentent peu concernés par la notion de santé publique, et laissent faire tant que cela ne les concerne pas plus que ça. Jusqu’au jour où, directement touchés, comme lors des négociations actuelles, ça leur fait mal au corporatisme.

  

10-  Les négociations de 2012

La négociation est en permanence décalée. On discute plus des dépassements du secteur 2, qui pourtant ne sont pas du domaine de l’assurance maladie. C’est un faux débat, étant donné que l’assurance maladie ne participe pas aux honoraires de dépassement des praticiens de secteur 2.

 

Le secteur 2 a donc aussi affaibli la capacité négociatrice du secteur 1, en déviant l’attention. A chaque fois, on oublie de revaloriser correctement les tarifs opposables, et les médecins n’en peuvent plus d’être si mal payés. Ils sont les moins bien payés en Europe, et si un médecin de secteur 1 veut bien gagner sa vie, sa seule régulation est de travailler plus.  

 

Les mutuelles ont pris une importance considérable vu les sommes en jeu, et ont maintenant leur mot à dire dans la dépense de santé, pour la partie de plus en plus conséquente qu’elles prennent en charge.

 

Donc, si la France veut continuer dans la socialisation du risque de santé, elle doit revaloriser les tarifs des praticiens à leur juste valeur – notamment ceux bloqués en secteur 1 depuis des années -et socialiser en contrepartie les 2,4 milliards d’euros de dépassements.

Mais comme une partie des praticiens de secteur 2 ne se régule pas sur le montant de dépassements d’honoraires désormais considérés comme trop importants aux regards extérieurs, de la prudente incitation au tact et mesure des années 80, puis de la restriction d’entrée en secteur,  on est passé à la sanction.

 

Certains praticiens de secteur 2 ne sont pas d’accord avec les sanctions et les blocages tarifaires prévus sur le secteur 2, y compris si elles permettent de revaloriser un peu le secteur 1 (réaction assez concevable puisqu’on va toucher leur portefeuille et qu’ils se moquent bien de celui des autres). Une petite fraction des médecins de secteur 2, surtout des chirurgiens et des anesthésistes ont décidé une  grève la semaine prochaine, ainsi que les internes, inquiets pour leur avenir tarifaire.  

 

 A lire :

http://economix.fr/docs/94/JEMHLREV.pdf

http://www.hp-antony.fr/media/pdf/ComplementsHonoraires.pdf

http://documentation.fhp.fr/documents/17591R.pdf

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/074000319/0000.pdf

http://alternativesenmedecinegenerale.over-blog.fr/article-depassements-d-honoraires-108119425.html