Je vais vous prouver par 1,2,3, 4, 5, 6, qu’il est possible de faire de la « vraie médecine » à distance, d’établir des diagnostics, de communiquer, par télémédecine, et sans voir le patient.
Faire un diagnostic sans examiner ni même voir physiquement un patient ? Mais oui, on dispose de pas mal d’arguments pour dire que c’est possible !
1- premier argument : la valeur de l’interrogatoire.
Cet argument est solide, et tient la route, jugez plutôt :
L’interrogatoire d’un patient comporte 2 temps
- La plainte du patient ou motif principal de consultation (parfois plusieurs plaintes)
- L’anamnèse
De nombreuses études en médecine générale montrent que la plainte principale et l’anamnèse sont les temps de consultation les plus contributifs au diagnostic.
Près de 10 études, anciennes comme récentes, dans des pays différents, avec des médecins seniors, juniors, étudiants, aboutissent toutes à une conclusion homogène. La plainte principale et l’anamnèse sont les facteurs largement prépondérants de l’établissement du diagnostic en consultation de soins primaires, autour de 80%. Tandis que l’examen clinique permet de faire au maximum un diagnostic sur 5.
Etablissement du diagnostic après plainte principale et anamnèse du patient (%)
| N patients | Diagnostic établi par l’interrogatoire | ||
| 1975 | Hampton | 80 | 82,5 %
|
| 1980 | Sandler | 630 | 56%
|
| 1992 | Peterson | 80 | 76% |
| 1988 | Gruppen (soins primaires) | 119 | 95% le recueil de l’anamnèse permet d’augmenter significativement le score de confiance associé au diagnostic correct |
| 1993 | Gruppen (étudiants) | 73 | 87% idem
|
| 2011 | Sibbald (médecins résidents) | 180 résidents, 3 cas cliniques | 80% ont listé le diagnostic final dans leurs hypothèses diagnostiques et 65 % l’ont établi comme leur principale hypothèse
|
| 2000 | Roshan , Inde | 98 | 78,5%
|
| 2009 | Tsukamoto | 4 | 71%
|
Cela fait un peu tomber de leur chaise ceux qui pensent qu’il n’est pas possible d’établir un diagnostic en téléconsultation. En effet, dans une consultation à distance, l’interrogatoire et l’anamnèse sont hypertrophiés, et permettent au médecin de recueillir énormément d’informations diagnostiques.
La valeur de l’interrogatoire pour le diagnostic médical rend lisible le rôle futur et prévisible de l’intelligence artificielle. Elle pourra facilement supplanter le corps médical pour un grand nombre de diagnostics. Les chatbots sauront poser les questions adaptées, tout en ayant des connaissances bibliographiques bien plus facilement mobilisables, infatigables et impartiales.
2- Second argument, les limites de l’examen clinique
Argument phare de ceux qui sont contre la télémédecine. Mais il faut examiner les patients, disent t’ils !!!
l’examen clinique permet de faire environ un diagnostic sur 5.
Etablissement du diagnostic après examen clinique du patient (%)
| N patients | Diagnostic établi par l’interrogatoire | ||
| 1975 | Hampton | 80 | 8,7%
|
| 1980 | Sandler | 630 | 17 % |
| 1992 | Peterson | 80 | 12 % |
| 1988 | Gruppen (soins primaires) | 119 | < 1 % |
| 1993 | Gruppen (étudiants) | 73 | 1,4 % |
| 2000 | Roshan , Inde | 98 | 8,2 % |
| 2009 | Tsukamoto | 4 | 18,3 % |
On le voit, même si l’examen clinique permet d’affirmer un certain nombre de diagnostics, cela reste un nombre limité, tournant autour de 20%.
Et d’ailleurs beaucoup de patients rapportent ne pas avoir eu d’examen clinique en consultation. Parce que cela ne sert à rien ?
Et de fait, l’examen clinique seul est rarement suffisant. De nos jours, le corps médical considère en règle générale qu’il est trop risqué de poser un diagnostic formel sur le seul examen clinique. Dans une large part, la clinique va être complétée par des examens complémentaires. Du streptotest pour l’angine à l’échographie/scanner pour les douleurs abdominales, à l’inutile radio du rachis pour les douleurs lombaires, que d’examens complémentaires demandés pour affirmer ou infirmer un diagnostic.
Secondo, l’examen clinique est opérateur-dépendant. Certains gestes cliniques sont mal maitrisés par des médecins non spécialisés. Palper une masse abdominale ou un foie métastatique se fait mieux quand on en a senti beaucoup, beaucoup de médecins généralistes n’ont pas la routine du toucher rectal, ou vaginal, ou de la palpation des seins. L’exemple en pratique quotidienne c’est la proctologie. Toute douleur ou gêne anale étant étiqueté « ce sont des hémorroïdes », avant d’être orientées chez le gastro… qui fera souvent le diagnostic de fissure ou de thrombose ou de fistule ou d’abcès… à l’interrogatoire !
Tertio, une partie de l’examen clinique, que l’on appelle « inspection » se fait avec les yeux, ne nécessite pas de poser ses mains sur le patient et peut facilement être remplacée par la transmissions de photos. C’est notamment le cas pour la dermatologie, pionnière en télémédecine, mais aussi pour l’ophtalmo ou les médecins peuvent interpréter les fonds-d’œil qu’ils n’ont pas réalisés eux-mêmes. Même pour la proctologie … et comme m’a dit un patient envoyant une photo « désolé, ce n’est pas mon meilleur profil » !
3- Troisième argument: l’écoute du malade
C’est un paradoxe d’affirmer qu’un patient peut tout à fait se sentir écouté et entendu sans être physiquement proche du médecin.
Pourtant, en consultation présentielle, beaucoup de patients se plaignent de ne pas être écoutés par les médecins. Plusieurs études vont en ce sens.
La première étude, en 1984, montrait que les patients étaient interrompus en moyenne par le médecin au bout de 20 secondes d’interrogatoire en consultation.
En 2006, on a demandé à des médecins d’estimer leur temps d’écoute des patients au cours d’une consultation de 20 minutes. Si les médecins estimaient avoir écouté le patient en moyenne 9 minutes, la réalité montrait qu’en fait ils écoutaient le patient environ 1 minute ;
De plus les interruptions d’échange en cours de consultation du fait d’éléments extérieurs sont nombreuses : appels téléphoniques, urgences, demandes administratives, etc..
La parole du malade est donc souvent un outil diagnostique négligé en consultation.
En télémédecine, c’est différent.
Par écrit, le patient qui a quelque chose à exprimer peut le faire sans être interrompu. Il a tout son temps pour présenter son problème. Il sait qu’il sera lu, ou écouté au téléphone, et que sa plainte sera donc « écoutée », considérée. En retour, quand le médecin sait l’exprimer par ses écrits ou son écoute au téléphone ou en visio-consultation, le patient ressent parfaitement l’empathie du soignant.
Une preuve en est que le patient fait une grande confiance aux médecins avec lesquels il communique en télémédecine. Cette confiance se démontre notamment par la communication de parties très intimes de l’anatomie mises en ligne sur la plateforme. S’agissant de médecins qu’on ne connait pas, avec lesquels on a juste eu quelques échanges, les photos transmises pour avis médical témoignent, s’il en est, de la confiance portée à des médecins qu’ils ne voient pas et ne connaissent pas.
Cela peut sembler paradoxal de dire qu’une personne peut se sentir plus « écoutée » si elle n’est pas vue, mais l’expérience le démontre. D’ailleurs, ce n’est pas surement pour rien que les patients adorent envoyer des mails à leurs médecins pour compléter les consultations.
4- Quatrième argument: moins de prescriptions qu’en consultations présentielles
L’avantage de l’écoute, c’est que ceux qui écoutent le plus sont généralement ceux qui prescrivent le moins. Environ 10% des consultations de télémédecine se soldent par une prescription, alors que dans la vraie vie des consultations présentielles, plus de 80% des consultations comportent une prescription.
En réalité, on s’aperçoit que bon nombre de patients ont en fait déjà fait eux-mêmes le diagnostic de leur pathologie, soit qu’ils la connaissent, grippe, angine, douleurs de dos, soit qu’ils l’aient déjà eue. Ils consultent en télémédecine pour confirmer leur propre hypothèse, recevoir des conseils thérapeutiques et un traitement si nécessaire, recevoir des conseils pratiques ou hygiéno-diététiques, ce que leurs médecins n’ont généralement pas assez de temps pour faire en consultation ou ont déjà fait et on l’impression que c’est acquis par leur patient.
Ils viennent aussi chercher une synthèse en cas de pathologies lourdes ou complexes, quand ils sont perdus dans leurs parcours de soins, ne savent plus dans quelle direction se tourner, et ont besoin de réassurance, ou d’aide à l’orientation dans leur parcours.
5- Un cinquième avantage éventuel de la télémédecine : l’effet placebo.
On découvrira peut-être même que la consultation à distance a un effet placebo. Le simple fait de communiquer avec un médecin inconnu par écrit ou par téléphone est-il un facteur d’amélioration d’un symptôme ?
6- un inconvénient: le manque de contact physique ?
Soyons honnête, et admettons malgré tout que l’absence de contact physique peut constituer un manque dans la prise en charge du patient en télémédecine. En effet, le contact physique a son importance, dans le ressenti du patient notamment, y compris s’il ne conduit pas au diagnostic.
On pourra cependant alléguer qu’il est remplacé par la pérennité de l’échange écrit, qui offre la possibilité de plusieurs relectures et de métabolisation des informations.
Pour conclure ce plaidoyer en faveur de la médecine à distance…
Pour conclure ce plaidoyer en faveur de la médecine à distance, je dirai donc qu’en télémédecine, l’interrogatoire et l’anamnèse sont hypertrophiés, et cette modalité de pratique médicale permet d’établir un diagnostic dans bon nombre de cas. L’examen clinique n’est pas totalement absent, toute la partie inspection étant réalisable. Les patients font manifestement une grande confiance aux médecins auxquels ils s’adressent pour ces consultations, même s’ils ne les connaissent pas, et l’écrit n’exclut pas l’impression d’avoir été écouté et entendu. Il y a surement plus de réassurance en télémédecine qu’en consultation présentielle, les patients ayant d’ailleurs souvent fait eux-mêmes leur propre diagnostic et venant en chercher la confirmation et des conseils thérapeutiques et des conseils de synthèse en cas de pathologies complexes.
Cris et Chuchotements Médicaux 
Bonjour,
Pour une fois, je ne partage par votre opinion quand elle est favorable à la télémédecine. Certes, je comprends que pour des patients isolés la télémédecine puisse être utile voire indispensable. Les mutuelles ont bien vu l’intérêt économique puisque certaines proposent déjà ce service.
Mais que devient l’alliance thérapeutique avec la télémédecine?
Votre »bibliographie » est-elle pertinente quand la plupart des études nommées sont antérieures aux années 2000? Est-ce sérieux de citer une étude avec 4 patients?
Votre approche de la télémedecine ne me semble pas objective.
Permettez-moi une question? Pratiquez-vous la télémédecine? Si oui, quelle est le mode et le montant de la rémunération.
Bien à vous, Eric Naoned
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Bonjour, pourriez-vous préciser ce que vous entendez par « alliance thérapeutique »?
Concernant les études, le nombre total de patients est très important. le dernier date de 2009, et tous les articles ayant la même conclusion, j’imagine que les auteurs se disent qu’il n’est plus besoin de le refaire.
L’article concernant 4 patients est très bien détaillé dans cette thèse, que j’ai oublié de citer dans mon post et que je vais ajouter de ce pas
Cliquer pour accéder à fichier_fouzai_contribution_des_differents_temps_de_la_consult_dans_letablissement_du_diagnostic_en_mg446f3.pdf
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Brièvement, L’alliance thérapeutique commence au premier rendez-vous,voire au premier regard ; mais elle n’est pas établie une fois pour toute. Elle est soumise aux fluctuations des sentiments humains ; il faut donc veiller à la maintenir tout au long de la relation : sans alliance, il n’y a pas de thérapie possible. Tous les médecins généralistes vous diront que la relation médecin-patient commence dès la salle d’attente.
Vos références, outre leur date ancienne, ne prennent pas en compte l’ origine du pays, l’ habitus, le mode de prise en charge. Dans certains pays ( la Suisse), la rémunération est au prorata du temps de consultation.
Mais vous ne m’avez pas répondu: pratiquez-vous la télémédecine, selon quelles modalités, avec quels tarifs?
Bien à vous, E. Naoned
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La réponse est OUI, je pratique la télémédecine. Et oui, je suis payée pour cela.
Cela fait également plus de 35 ans que mon activité principale est la gastroentérologie. J’examine tous les patients que je vois, mais honnêtement, il est rare que je fasse des diagnostics à l’examen, sauf en proctologie ou la il faut regarder.
J’ai travaillé sur le sujet de la relation médecin/patient, et de la communication médicale notamment sur l’annonce de mauvaise nouvelle. ALors bien sur, je sais de quoi vous parlez. Mais quelle n’a pas été ma surprise de découvrir qu’on peut parfaitement faire une alliance thérapeutique en télémédecine, c’est d’ailleurs en cours de validation en ce qui concerne des consultations de psychiatrie.
Vous me titillez sur des références récentes, si vous en trouvez je compte sur vous pour me les indiquer. Mon expérience me laisse penser qu’ils iraient tous dans le même sens, celui de la valeur de l’interrogatoire.
Bien à vous également
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Vous me pardonnerez mais je n’ai pas le temps de faire une recherche PUBMED.
Certes, la télémedecine va se développer, c’est inexorable, mais il existe beaucoup de confrères qui savent parfaitement maîtriser une consultation de médecine. De bons outils tels que le DRC (Dictionnaire des Résultats Cliniques ) de la SFMG permettent de se rapprocher du diagnostic le plus probable.
Encore merci pour votre blog pour sa pertinence mais aussi son impertinence que je lis avec plaisir.
Bien à vous, E. Naoned
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Je suis arrivée par hasard sur votre post mais quelle image vous donnez de la médecine générale!! Je suis médecin généraliste et non je n’envoie pas toute les gènes anales chez le gastro. Et comme j’examine mes patients je sais faire la différence entre une hémorroïde, un abcès, une fissure anale, merci. Votre mépris affiché des médecins généralistes est très agaçant…..
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Non, tout le monde ne sait pas tout sur tout, tous les médecins ne savent pas tout faire et encore moins tout examiner. Il me semble possible de le dire sans que ce soit du mépris. Tant mieux si vous connaissez bien la proctologie, examinez les patients, mais de nombreux confrères n’ont pas la pratique. Tenez, moi, je ne sais pas ausculter un coeur correctement. J’ai su, quand j’étais interne, mais à force de ne pas le faire en routine, j’ai oublié. En revanche, si on me dit que je ne suis pas bonne en cardio, je ne prends pas cela pour du mépris. Je confirme que c’est vrai et je passe la main. Chacun ses zones de compétence et ses lacunes. Je persiste et signe, l’examen clinique est opérateur-dépendant.
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Je suis orthopédiste et je suis effaré par l’interrogatoire que font les jeunes internes de médecine générale aux urgences (stage obligatoire, de part la maquette de formation, en 1ere année de 3e cycle). Quand ils m’appellent pour une fracture (ils la voient en général sur la radio… et le téléphone est le premier outil de télémédecine…) et que je demande le statut fonctionnel du patient, ou sa latéralité, ou s’il est à jeun, la réponse est 9 fois sur 10 : « attendez, je vais demander ».
Leur a-t-on appris, pendant leurs études, à interroger les patients?
Alors oui, la télémédecine hypertrophie cette phase de prise en charge d’un patient, qui, probablement, permet de souvent faire le diagnostic. Mais c’est quasiment un biais d’analyse : on ne peut pas faire autrement, puisqu’on n’a pas la clinique… La clinique ne fait le diagnostic que dans 20% cas ? Mais la clinique est indissociable de l’anamnèse et, de toute façon, vient toujours après, d’autant que cette dernière oriente l’examen.
Bien sûr, dans certains cas, on peut se passer de l’examen clinique (et pourtant je suis orthopédiste…). C’est pourquoi je crois qu’il n’y a pas LA télémédecine, mais DES télémédecines, adaptées à des prises en charges bien définies, et qu’une généralisation, pas vraiment documentée, me semble bien hasardeuse.
C’est un outil de plus dans notre arsenal de prise en charge médicale, mais il ne doit pas faire oublier les bases.
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Je suis d’accord avec vous. C’est un arsenal, dont on sous-estime l’utilité.
J’en suis convaincue, ce qui est d’autant plus étonnant que j’examine TOUS les patients que je vois en consultation !
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Un medecin qui ne s’est pas formé à la clinique ne sert à rien je suis d’accord. Un medecin qui n’examine pas ne sert à rien je suis d’accord.
Donc parlons des médecins qui ont une expertise authentique et comparons ce qui est comparable. Le reste est juste malhonnête et devrait susciter une honte consistante. Ca ne semble pas le cas. Concluez vous même.
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J’avoue mal suivre votre raisonnement. Que dois-je conclure moi-même ?
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Vos comparaisons devraient mettre à l’épreuve votre de consistance et aboutir à une honte.
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Consistance (pas : de consistance)
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Je ne comprends toujours pas de quoi je dois avoir honte.
Ce n’est pas bien de dire aux gens qu’ils doivent être honteux de ce qu’ils pensent et disent. Chacun est libre de s’exprimer, les autres de ne pas être du même avis. Avoir honte parce qu’on n’est pas du même avis que vous ??? est-ce ainsi que vous faites avec vos patients aussi ? ou juste avec vos confrères ?
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Merci ! Merci ! pour cette mise au point que vous avez faite et à laquelle je ne puis que souscrire. Cela fait 30 ans sur minitel puis internet, que je répète la même chose que vous, et que cela fait sourire certains. On sera donc deux et ça fait plaisir d’entendre enfin un discours similaire à celui que je tiens le plus souvent dans la plus parfaite indifférence.
D’ici 5 ans, les capteurs seront plus fiables que les yeux et les mains incertaines des médecins, les systèmes experts penseront à des diagnostics qu’ils n’ont pas envisagés et les bases de connaissance intelligentes à des traitements dont ils n’ont jamais entendu parler.
Que restera t-il à ces médecins qui n’auront pas su évoluer et faire confiance à la modernité : disparaître ! Ou bien reconquérir, patiemment, jour après jour, au chevet du patient, avec l’aide de ces outils, et avec leur force d’empathie, cette humanité perdue à force de croire depuis les années 70 que la technique toute puissante pouvait les exonérer de ce qui fait la grandeur et la joie quotidienne de notre beau métier : l’écoute de celui qui souffre.
J’aurais plaisir à échanger avec vous. Si vous le souhaitez.
Dr Loïc Etienne
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Merci beaucoup de ce commentaire enthousiaste !! ça me fait vraiment plaisir de lire cela.
Vous imaginez bien que je ne vais pas manquer cette occasion d’échanger avec vous, bien qu’on risque d’être du même avis sur plein de sujets ! A bientôt. Marion Lagneau
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Déjà, en 1986, quand j’étais externe en neurologie, le neurochirurgien qu’on appelait pour avis nous expliquait que le sthétoscope était dépassé par le doppler. On ne peut pas lutter contre le progrès, il faut apprendre à le maitriser. Mais ça devient de plus en plus difficile, à la vitesse où l’informatique évolue, et de la façon dont elle nous est imposée, avec une vision purement mercantile (aussi bien pour les éditeurs de logiciels, que pour nos instances de gestion). Or, bien utilisée, quel outil !
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la telemedecine n est qu un moyen technique comme le téléphone
au début du 20 siècle .La telemedecine dans les modalités qui sont imposés aux médecins ( plateforme obligatoire , validation ARS , format imposées par 1 tiers etc ) rend le médecin dans une dépendance totale
sans parler des plateformes privés ou tu payes 2 euros la minute pour un tele conseil/ ou question prépayé ( cf mes docteurs .fr) ( distorsion concurrencielle),
Bref le médecin n est pas autonome. le modèle économique
( le cout et l efficience économique sont d actualités !) est complètement frelaté pour le médecin et le patient .
J ai réalisé 6 consultations de telemedecine tu consultes aussi bien qu’ en vrai. Le problème sont les interfaces ( opérateur , groupe téléphone santé etc ……) . On prend le médecin et le patient pour des dindons
Le médecin n a pas l autonomie de son acte ( on découpe son métier en taches etc ) et le patient qui cotise a une assurance ( Cpam ou mutuelle ) est captif et payeur.Son argent donc son travail va aux interfaces
( ars , groupe télesante , ingénieur réseau , etc .) ça fait cher
du réseau .
Pour les industriels la santé c est un gisement , le fond de garantie c est la Cpam ( client captif et monopole !!)
et hop cqfd !!!!
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Bonjour!
Votre texte me fait réfléchir, il y a du pour et du contre dans la télémédecine, mais c’est contre-balancé par le fait que certains confrères ne prennent plus le temps, n’ont plus le temps d’écouter et d’examiner leur patient.
Par exemple il n’y a pas longtemps, j’ai diagnostiqué une insuffisance respiratoire rien qu’en voyant l’état des lèvres du patient. Et en l’interrogeant sur ses sports éventuels il se plaignait de ne pas en faire car ils était essoufflé. C’est évident, j’aurais été plus heureuse à écouter les poumons, à vérifier s’il n’avait pas des adénopathies, un souffle cardiaque, une artérite.. mais ce fut une première approche qui lui sera bénéfique: il va consulter un pneumologue.
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