Algèbre relationnelle de la relation médecin patient

La relation médecin-patient n’a jamais été figée. Elle s’est enrichie au fil du temps de nouveaux acteurs, jusqu’à devenir aujourd’hui un système complexe où le médecin n’est plus le seul détenteur de l’information ni le seul interlocuteur du patient.

En quelque sorte, cette relation est passée de l’invariable connu à une relation à quatre variables avec inconnue… Voyons un peu cela

I- Invariable et à sens unique : le modèle paternaliste

Pendant des siècles, la relation entre le médecin et le patient est asymétrique

Le patient exprime son symptôme, le médecin détient le savoir, et décide pour le patient.

Il informe -ou pas- souvent de manière limitée, notamment lorsque c’est grave.

La mort est acceptable et acceptée, elle fait partie de la médecine.

Principe de base : le patient est consentant quoi que décide le médecin. Il reçoit passivement les soins, éventuellement les diagnostics, mais ce n’est jamais lui qui donne son avis quand au traitement appliqué.

II- La relation Binaire : symétrisation des décisionnaires : information du patient et décision médicale partagée

Un beau jour (l’épidémie de SIDA n’est pas étrangère à ce virage), la relation médecin patient entame une profonde transformation et évolue vers plus de symétrie.

Le dialogue entre le médecin et le patient devient une obligation, les propositions thérapeutiques sont l’objet d’une concertation.  Médecin et patient doivent se mettre d’accord.

Premier droit du patient : l’obligation d’information. Le médecin doit annoncer le diagnostic, plus question de le passer sous silence. Le patient peut accéder à son dossier médical. Le médecin reste l’expert scientifique, son diagnostic n’est pas contesté, mais  le patient apporte l’expertise de sa personne : sa vie, ses attentes, ses valeurs, sa tolérance au risque, etc.

Second droit du patient, la décision partagée issue d’un consentement éclairé. Non seulement la décision thérapeutique se partage, mais le malade doit y consentir. Et pour obtenir ce consentement, le médecin est obligé de fournir une information claire et comprise, et tracée. La décision thérapeutique devient une co-construction.

Cela implique le patient en tant qu’acteur de sa santé, et accompagne l’essor des maladies chroniques durables et prolongées.

Cette évolution est matérialisée par Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (dite loi Kouchner)

III- La relation Ternaire : introduction d’un ou plusieurs nouveaux opérateurs de décision, : la formation continue, les groupes de pairs, les personnes de confiance : le médecin n’est plus seul à décider.

Petit à petit, avec les progrès de la médecine, on réalise que la science du médecin n’est pas une expertise infaillible, que ses décisions ne peuvent reposer sur ses seules connaissances et sa seule expérience.

Un premier acteur s’introduit dans la décision médicale : la communauté médicale. Fini l’individualisme des médecins sachant tout et décidant tout.

• La première obligation de la communauté : la formation continue est rendue obligatoire
• La seconde, travailler en équipe. Les décisions engageantes pour les pathologies graves ne peuvent plus se prendre seuls, et plus question de les faire reposer sur l’intuition et l’expérience d’un seul médecin. Ce changement est introduit tout d’abord en cancérologie par la mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaires. La décision doit reposer sur les données scientifiques et être collégiale. Elle sera ensuite proposée au malade et à sa famille qui ont le droit de la contester.

Un troisième acteur vient trianguler en consultation la relation médecin patient :  les proches du patient. Le  médecin ne s’adresse plus à son seul malade. L’aidant, la personne de confiance sont présents, leurs questions, leurs avis et leurs décisions comptent

La relation devient véritablement triangulaire

IV- La relation Quaternaire : arrivée remarquée et remarquable d’une variable innovante, potentiellement dérivatrice, et pas toujours facile à intégrer : la toile

Les patients ont beau avoir toujours confiance dans leurs médecins (selon les sondages), ils veulent plusieurs avis. Justement, un nouvel acteur est facilement consultable, toujours aimable, toujours disponible et intervient maintenant dans la relation médecin patient, en amont comme en aval.
Le numérique…. .

Désormais, une large partie des patients ne consultent plus seulement un médecin. Ils consultent aussi des bases de connaissance en ligne;

Avant, c’était internet, et/ou des applis de santé . Ces réseaux fournissaient des orientations mais ne jouaient pas au docteur.

Maintenant, il y a l’IA, experte en tout, et les réseaux sociaux ou foisonnent les experts auto-proclamés. Des influenceurs très empathiques (plus qu’un médecin, selon les sondages),  disponibles à toute heure, et spécialistes de tout symptôme, maladie, examens et traitements, ce qui leur permet de jouer facilement au docteur, en proposant des listes d’examens et de diagnostics et propositions thérapeutiques.

Ces acteurs extérieurs, présents avant, pendant et après les consultations,  participent à changer radicalement la posture du médecin et la relation médecin-patient.

Historiquement le médecin était dans une logique de diagnostiqueur et de proposition de prescription. Il est  en passe de devenir un régulateur du soin, un filtre clinique, scientifique et éthique.  Avant il prescrivait, il expliquait, désormais il est de plus en plus souvent en posture de refus, et doit les justifier (à ne pas confondre avec « se » justifier)   

Aujourd’hui, plus d’un patient sur 2 arrive en consultation après avoir cherché des informations sur internet, et on estime que 20 à 30% ont cherché l’information via une IA générative.
Ces nouveaux patients nourris d’informations viennent avec leurs propres hypothèses diagnostiques ou thérapeutiques, et souvent, ils réclament ce que suggère l’IA : en faire trop dans une logique de maximisation du diagnostic.

Ce n’est pas si simple d’expliquer que disposer d’informations médicales sans avoir fait 10 ans d’études ne confère par la compétence pour les contextualiser, ni pour les interpréter, ni maitriser la qualité des informations recueillies (40% au minimum de fausses informations ou de mauvaises informations sur les réseaux sociaux).  Encore moins de faire du tri dans les vastes choix proposés.

Le raisonnement clinique du médecin reste donc irremplaçable. Mais il n’est plus suffisant. De nouvelles compétences médicales deviennent indispensables :

• Faire de la pédagogie informationnelle : vérifier la qualité des sources d’informations, expliquer leurs limites, débusquer les fakemed
• Expliquer les incertitudes de la médecine, face aux pseudo-certitudes des IA
• Rappeler l’importance du raisonnement clinique qui prévaut au choix (ou souvent au refus) des examens et traitements, et ne pas accepter d’être considéré comme un producteur d’actes et d’ordonnances.
• Accepter de ne pas être d’accord avec le patient, et surtout acquérir la capacité de refuser sans rompre la confiance

Cette dernière compétence, refuser, est probablement la plus nouvelle. Le refus devient un acte communicationnel central, parfois plus important que la prescription elle-même

Pour un médecin habitué à proposer, savoir refuser est plus compliqué que l’on pense.  Et pour les patients, le refus est trop souvent vécu comme un désaccord explicite du praticien, et interprété comme une limitation de leur liberté de se faire soigner comme ils l’entendent, ou comme leur a suggéré l’IA qu’ils ont consultée.

Ces situations induisent une multiplication des demandes de second voire de troisième avis, poursuite d’un idéal, celui d’obtenir un accord à leurs demandes, ce qui les valide à leurs yeux.

A ce stade, ce nouveau paramètre qu’est l’IA, fait évoluer la relation médecin-patient vers plus de demandes et moins de confiance, et par ailleurs, induit une médecine de l’escalade.

Conclusion

En quelques décennies, la relation médecin-patient est passée d’un modèle à deux acteurs à une relation à quatre variables : le médecin, le patient, l’entourage et désormais le numérique, en particulier l’intelligence artificielle.

Cette évolution ne diminue pas le rôle du médecin, mais elle le transforme d’une manière considérable.

Son expertise ne repose plus seulement sur sa capacité à diagnostiquer ou à prescrire. Elle réside désormais dans sa capacité à trier l’information, contextualiser les connaissances, expliquer les incertitudes et, lorsque c’est nécessaire, savoir dire non sans rompre la confiance.

L’enjeu de demain n’est donc pas de former des médecins capables d’utiliser l’IA. C’est de former des médecins capables d’exercer leur jugement clinique dans un monde où chacun dispose d’une intelligence artificielle… mais où le discernement humain reste irremplaçable. Le premier et le dernier kilomètre de la réflexion ne doivent jamais être laissés à l’IA.