permanence de tube

La permanence des soins est obligatoire, pour les médecins libéraux  autant que pour les salariés hospitaliers. Les 2 différences sont de taille. D’abord pour les libéraux, l’astreinte ou la garde vient en complément de l’activité normale, et nous n’avons aucun repos de sécurité. En second lieu,  bien qu’obligatoire, les astreintes ne sont rémunérées pour la majorité d’entre nous. La rémunération  concerne les généralistes, 2 chirurgiens par établissement- un viscéral + un orthopédiste- , ainsi qu’un obstétricien et un anesthésiste. Sur une grosse structure comme celle ou je travaille, nous sommes environ une quinzaine d’autres spécialistes d’astreinte, et non rémunérés. Mais tenus en laisse par notre obligation d’être au téléphone et de répondre à l’urgence.

Dans ma spécialité, nous assurons les astreintes à 12 . Ce qui veut dire un jour sur 12, 24 heures une fois toutes les 2 semaines environ . Nous avons décidé de réunir nos jours d’astreinte, et donc nous prenons à tour de rôle une semaine entière d’astreinte 4 fois dans l’année. Jour et nuit le portable est alors notre compagnon inséparable.

Il a d’ailleurs pour principal défaut de sonner de préférence quand le médecin est sous la douche, voire aux toilettes, ou bien quand on est sorti acheter le pain en l’oubliant à la maison.

L’astreinte de gastro-entérologie est théoriquement une astreinte d’endoscopie. C’est à dire, passer un tuyau dans l’estomac de patients ayant une hémorragie digestive ou  d’importantes douleurs. Nous sommes donc sollicités, non pas en direct par les patients, mais par les autres médecins de première ligne, c’est à dire urgentistes et réanimateurs.

Le premier travail du gastro appelé consiste à déméler l’urgence de la non-urgence. En effet, non seulement quand on n’est pas payé on n’a pas envie de se déplacer à tout bout de champ, mais en plus les conditions de l’endoscopie d’urgence le week-end et la nuit sont totalement différentes de l’habitude, car nous devons alors faire cet examen avec les infirmières présentes, mais qui ne savent pas nous aider. Notamment pour les gestes techniques tels qu’injection dans un ulcère qui saigne, ou pose d’élastiques sur des varices oesophagiennes hémorragiques.

Donc si ce n’est pas une urgence, mais une simple angoisse de celui qui appelle, cela n’indique pas forcément le déplacement immédiat.

Par exemple ce matin, j’ai été réveillée par une réanimatrice. Elle souhaitait une fibroscopie pour une patiente en très mauvais état clinique, qui a vomi un peu de sang, sans cependant se « déglobuliser ». Ce terme technique signifie qu’une anémie apparait, ce qui témoigne d’un saignement non seulement actif mais important. Le hic étant que la malade a déja eu une endoscopie il y a environ 3 semaines et que la cause de saignement, une oesophagite grave, a peu de chances d’avoir disparu dans le contexte que m’a expliqué la collègue.

Donc, il n’y a vraiment pas de raison pour que j’aille une nouvelle fois remettre un tuyau dans l’oesophage de cette patiente, aucun nouveau diagnostic ni aucun nouveau traitement n’en découlerait.

Le hic est déja de faire comprendre cela au callègue qui appelle. Lui il est réanimateur, donc habitué à agir dans l’urgence , sans rien différer. Une fois que j’avais expliqué calmement mon point de vue a la réanimatrice, j’ai bien vu que cela lui déplaisait. Elle a insisté et je suis restée sur ma position. Je veux bien me déplacer, mais si cela a un intérêt pour le patient, ce qui n’est pas le cas dans la situation proposée.

Dans la réflexion, intervient tout d’abord et avant tout l’intérêt du malade. Y a t’il un apport de cet examen pour lui; quel risque si l’examen est différé, ou pas réalisé? .  Cela entraine t’il une perte de chance pour le patient ? Une hémorragie sévère ne peut pas être différée, il vaut mieux faire l’examen dans les 6 heures. Si cela est possible, quoi que difficile dans la majorité des centres, c’est encore très utopique dans  beaucoup d’endroits

Ce soir encore, donc , je dors avec le téléphone sur la table de nuit. Le dimanche matin est un moment critique de garde. Les douloureux qui tiennent depuis quelques jours finissent par vraiment paniquer et venir aux urgences. Tout comme ceux qui se voient saigner depuis quelques jours aussi et que l’angoisse du week-end étreint tout à coup. Comme si le sang de la semaine était moins inquiétant, et que sa poursuite le dimanche témoignait soudain d’un état de gravité .

Cet état d’alerte durera Jusqu’a  Lundi matin. Je passerai le relai à un autre gastro.

Une réflexion sur “permanence de tube

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