Dessines-moi un territoire de santé en 2019.

Voulez-vous connaitre le dernier mot terriblement à la mode en santé ? C’est « territoire »… territoire, territoire, médecine de territoire.  Ce mot figure 35 fois dans le projet de loi de santé 2019. Exactement autant que le mot « professionnel ». Le mot médecin quant à lui n’apparait que 14 fois. Et le mot « santé » : 365 fois !

On l’aura compris, il faut répondre aux besoins de santé.  Le changement majeur de paradigme, c’est qu’il ne faut plus répondre aux besoins de santé des patients, il faut répondre aux besoins de santé des territoires.

Du coup, simple curiosité ou conséquence d’une réunion la semaine dernière sur le thème des CPTS*, j’ai décidé de me poser une question simple et unique.

Un territoire de santé ? C’est quoi, au juste ? 

Oui, je sais, c’est saugrenu de me poser ce genre de questions. La plupart des médecins s’en contrefichent, et rentrent chez eux le soir, dînent avec les mômes, ou des amis, sortent, s’amusent, mais ne se demandent pas ce qu’est le territoire auquel ils sont censés participer en communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS)…  Pourtant, ce qui les attend est un profond changement, car la médecine libérale de ville entre en ère de régulation. Et si elle ne s’autorégule pas, elle a intérêt à se demander très en amont comment ça se passera en cas d’échec.

Nous allons commencer par la définition du mot territoire.

C’ est bien moins simple qu’il n’y parait.

Ca dépend de l’angle d’approche. Géographique, juridique, humaine, national, géopolitique, politique, culturel, linguistique, administrative…

Si l’on parle de territoire géographique, les limites doivent être géographiquement dessinables.

En géographie politique, le territoire est l’espace de vie partagé par un groupe. On peut parler de vies différentes en montagne et à la mer, mais en matière médicale que l’on soit à 0 ou 1000 mètres au dessus de la mer, on est censé bénéficier des mêmes prestations de santé, et on ne peut baser la territorialité sur les modes de vie des groupes de personnes, ce serait contraire à une certaine éthique.

En géopolitique, le territoire est celui que dirige un état. A l’échelle de la France, le territoire est donc bien le pays. Il faut cependant noter que la France est un petit pays, puisque la France tient dans un seul des territoires américains, l’état du Texas.

En géographie culturelle, Le territoire est celui partagé par un groupe culturel. Nous admettrons, nonobstant quelques différences de ci de là, que les français ont une culture partagée notamment en santé, et que la France est bien en ce sens un territoire commun.

Un territoire en tous cas, suppose une délimitation.

Comment sont fixées les limites territoriales en matière de santé ?

Remarquons qu’il y a un ministère MINISTÈRE DE LA COHÉSION DES TERRITOIRES  ET DES RELATIONS AVEC LES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES. La notion de territoire en France a donc bien été définie. Je leur ai posé la question : combien y a-t-il de territoires et comment sont t’ils définis.  Hélas, ils ne m’ont pas (encore) répondu.

En santé, ça fait longtemps que le sujet est à l’étude, au sein de SROS successifs, tous destinés à définir les besoins territoriaux.  Le SROS au début s’appelait « carte sanitaire », puis schéma régional d’organisation sanitaire, puis en 2011 schémas régionaux d’organisation des soins. Cette analyse de 2010 https://www.cairn.info/revue-pratiques-et-organisation-des-soins-2010-1-page-73.htm# montre que la question territoriale n’est pas encore définie ni résolue. En effet, la conclusion indique que la question territoriale est  traitée de façon différenciée selon les régions.  Ca ne semble pas mieux résolu en 2019 !

Ces schémas régionaux étaient hospitalo-centrés, destinés à rationaliser l’offre hospitalière. Cela restait assez simple (sur le papier) de délimiter des territoires. Le premier pas était de dessiner des ronds, des grands, des petits, des ronds et des ovales, autour des établissements, puis de suivre les flux de patients. Mais bon si tous les patients du territoire A décidaient d’aller se faire soigner dans le territoire B,  l’aménagement du territoire en prenait un coup quand les actions publiques tendant à un développement équilibré des régions et à une organisation de l’espace selon une conception directrice n’étaient pas celles du goût des patients.

Que certains patients n’aient pas respecté les limites de leurs territoires, aient été attirés par les lumières des grands CHU et des grandes villes, n’est pas contestable. C’est un peu comme quand tu passes devant un petit commerce dans lequel tu ne rentres jamais, pour plein de raisons explicables. Mais, le jour où ce petit commerce, que tu n’as pas contribué à faire vivre, ferme ses portes, voici que tu le regrettes. Maintenant, ce que veulent les gens, c’est revenir à leur médecine de proximité, celle dont les hôpitaux (ou ils ne voulaient pas aller) ont progressivement fermé leurs portes… mais de grâce, gardons y des libéraux.

Et donc, on change désormais d’échelon. Nous voila rendus au CPTS.

L’objectif : Organiser la médecine libérale ou plus largement l’offre de soins coordonnée de ville. Après la territorialisation hospitalière, voici que l’on s’attaque à la territorialisation des libéraux. Ou plutôt de tous les acteurs de santé non hospitaliers. L’hôpital en ville en quelque sorte.

Et donc il faut : développer des projets de santé » de territoire » . Cela veut dire :  Mettre en cohérence les démarches des acteurs sur un même « territoire », en partant cette fois non d’une vision hospitalo-centrée, mais de démarches issues de tous les acteurs de santé d’un « territoire », y compris les médecins libéraux.

Il n’est plus question d’aménagement de territoires. Les territoires de santé sont maintenant censés s’aménager d’eux-mêmes via les soignants et sous le regard des ARS.  Un territoire en santé de proximité va se définir par l’existence d’une CPTS, dont voici la définition : Les communautés professionnelles territoriales de santé sont composées de professionnels de santé regroupés, le cas échéant sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier et de second recours et d’acteurs médico-sociaux et sociaux

Au niveau médical extra-hospitalier, c’est donc  un CPTS qui va déliminer de ce qu’est un territoire en ville. Avec une remarque: il n’y a pas de cadre géographique, ni culturel, ni social, ni politique. Un CPTS, ça peut être la rue avec tous les médecins et soignants, le quartier, la ville, plusieurs villes, le département …

Mais, ciel…. J’allais oublier un truc…

En réalité, une des activités présupposées des CPTS est d’avance cadrée: il s’agit de l’offre médicale en télémédecine, qui est de principe inclue dans les prérogatives du CPTS

Car, la, oh surprise, on tombe direct dans un cadre imposé et bien rigide.

La télémédecine est prioritairement une consultation à distance avec SON  propre médecin traitant, celui du CPTS. Et… Si on n’a pas de médecin traitant (6 millions de personnes) ou si celui-ci n’est pas disponible dans un délai raisonnable, la consultation d’un médecin en télémédecine avec un patient se doit d’être impérativement effectuée par un médecin régional pour être considérée comme en parcours de soins  et à ce titre remboursée par la sécurité sociale.

Bon d’accord, on a peur, parce que se développe une offre incontrôlable de télémédecine offerte selon des modalités que la tutelle n’a pas appréhendé, et surtout sur laquelle elle n’a pas de contrôle.

Mais si on lit le truc, la logique de territorialisation en santé, est bien la suivante

  • A l’heure ou la terre est chaque jour un peu plus une petite planète, ou la toile tisse des liens solides entre inconnus du Nord, du Sud, de l’Ouest et de l’Est,
  • on impose aux patients de recourir aux peu nombreux praticiens de leur propre territoire, y compris pour les consulter à distance !

En pratique, organisez-vous en territoire en France à condition de trouver des médecins à y mettre (je n’ai pas la solution), des soignants qui vont auto-gérer leurs filières (pas gagné avant des années) et… si un patient souhaite bénéficier d’une consultation de télémédecine prise en charge par la sécurité sociale, à l’heure actuelle, ce n’est possible que si le médecin est dans sa région !

En France, la territorialisation, c’est cela. Même si tu consultes un médecin à distance, il doit être près de toi.

Ubu n’aurait pas fait mieux !

Je commence la méditation ce soir ?

 

 

Définition de territoire Références : https://fr.wikipedia.org/wiki/Territoire

* CPTS: communautés professionnelles territoriales de santé

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