Il faut remettre les médecins au cœur du soin …

Pendant des siècles, l’hôpital était la maison des soignants

Les médecins étaient identifiés à 100% avec leur profession et leurs pratiques. C’était leur seule identité professionnelle : soigner

Dans cette pratique du soin, les médecins et les soignants n’étaient concernés que par les contraintes de leurs métiers, et pas par celles de la structure ou de l’organisation technique ou financière de l’établissement au sein duquel ils exerçaient https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2012-6-page-573.htm#

Il était indiscutable que les médecins étaient régis par le principe de l’indépendance, qui sous-entend la responsabilité de chaque praticien vis à vis des patients qu’il prend en charge, et l’habitude qu’aucun supérieur hiérarchique non médical n’est habilité à leur donner des ordres.

Il en est résulté que le monde des soignants était un microcosme social issu de siècles de pratiques hospitalière et médicale, n’ayant pas l’habitude d’être géré par un microcosme organisationnel aux préoccupations fort éloignées du soin.

En même temps, sans s’en rendre compte, ce comportement des médecins uniquement centré sur le soin impactait forcément leur indépendance sur le long terme, et avec l’évolution sociétale. La société s’est mise à compter. La santé a été prise en charge par la collectivité et est devenue un coût pour la communauté. Petit pas à petit pas, les médecins ont été rattrapés par les contraintes de la structure et de l’organisation. Le vrai souci c’est qu’on s’aperçoit, à l’occasion d’une immense crise sanitaire qu’il y a un truc qui ne fonctionne pas :  à ce stade de la situation, la structure a désormais plus d’impact  que le soin sur la santé des malades.

On l’a observé de suite: les soignants, qui sont les seuls vecteurs indispensables du soin sont mobilisables sans délai, en masse et volontairement, ainsi qu’ils l’ont démontré lors de la crise Covid. La structure, elle, oppose, au contraire, une inertie et une aréactivité provenant de ce qu’elle a elle-même construit au fil des années, c’est-à-dire considérer l’hôpital comme une entreprise, y mettre une logique d’industrie, des étapes hiérarchiques et procédurales, des méthodes productivistes issues du taylorisme, celle en particulier d’un fonctionnement à flux tendu. Concrètement, il s’agit de réduire à zéro les stocks de matière première et de produits finis pour réduire les coûts et minimiser les délais, les achats et les réserves hospitalières, soumises à une gestion industrielle. La logique de multiples circuits d’achats sur les circuits les plus économiques, puis celle de la massification des commandes entre établissement, et l’absence de réserves (donc de locaux de rangement), rigidifie le système du fait de la complexité induite. De plus, par extension, on tente d’automatiser non seulement les fournitures, mais les soins, en obligeant les soignants à consacrer plus de temps aux tâches administratives, celles qui vont permettre de les surveiller en réalité.

On peut, en restant au premier degré de la critique, et sans approfondir, accuser le gouvernement actuel d’impréparation, d’incapacité à fournir le matériel médical nécessaire au soin et à la protection des personnes. En réalité,  il hérite de nombreuses décennies de cette manière d’organiser la santé.  Une logique d’encadrement financier et  l’organisation au carré des fameux « moyens humains », autrement dénommée la « ressource » destinée à la « production de soin »

Ceux qui ont organisé cette logique de gestion de moyen et d’organisation pensaient que ce serait la manière peut-être la plus adaptée à concilier une médecine de la meilleure qualité possible avec les plus faibles moyens acceptables. En réalité, ils ont fait erreur. En réalité, la séparation de la médecine et de sa gestion a juste permis d’obtenir des soignants accablés et des malades plus ou moins bien soignés.

Il a juste fallu une grave pandémie pour que ceux qui se croyaient la partie clé de l’organisation se rendent compte  qu’en réalité la santé repose uniquement et prioritairement sur cette fameuse « ressource de production de soins ». Seul l’investissement des médecins, des infirmières et de tout le personnel soignant permet de soigner les malades.  Et ceux des bureaux, au loin, pas sur le terrain, se sont immédiatement retrouvés dépassés par l’écroulement des règles rigides qu’ils avaient œuvré à bâtir autour de la médecine.

Car, ainsi qu’on a pu l’observer, partout en France,qui a pris en main la santé, et la gestion de la crise ? les médecins, les infirmières, les producteurs de soins. Ils ont fait sauter les carcans administratifs, contourné les errements des ARS qui voulaient juste qu’on leur obéisse comme d’habitude, ils ont méprisé leurs honoraires, leurs salaires, leurs heures supplémentaires et leurs heures de repos, en reportant cette discussion à plus tard, on verra bien. Ils ont pris les choses en main, organisé eux-mêmes les réunions, défini les circuits de prise en charge sans attendre qu’un paperassier ait construit un logigramme avec carré et losanges. Ils ont mobilisé l’opinion sur la nécessité de fouiller les caves et les greniers pour retrouver ces putains de masques cachés dont personne ne se servait.

Managers de santé, ce que vous apprennent à cette occasion les soignants, par leur forte mobilisation, c’est que vos modèles managériaux sont inefficients. Vous avez, vous les directions d’établissement, vous les agences de santé, une organisation centralisatrice, verticalisée, et essentiellement à sens unique, par une remontée et une captation des informations, mais vous faites souffrir la santé du fait d’une absence de retour vers la base. Les directions normatives, et standardisantes sont incompatibles avec la nécessaire agilité du soin.

Les soignants ont un modèle souple et adaptable à toute situation. Une implication horizontale très forte, en raison de l’obligatoire et logique transversalité de leur action.  Mais aussi une implication verticale très organisée, hiérarchique mais continue, et fonctionnant dans les 2 sens, entre soignants.  Chacun connait ses capacités et ses limites, et la coordination des verticalités est le seul garant de la continuité du suivi et de la prise en charge du patient.

L’optimisation de l’activité au service de la finance est hélas incompatible avec la matière humaine. Les organisations hospitalières, avec d’un côté les soignants de l’autre les directions elles-mêmes encadrées par le chapeautage d’agences rigidifiées par les processus, on vient de démontrer que ce n’est pas une bonne logique. La plupart du temps, l’exercice médical est incompatible avec une gestion budgétaire centralisée. Il faut se rendre à l’évidence : La gestion de l’hôpital n’est pas que technique

Une conclusion apparaît claire au milieu du gué du Coronavirus : les médecins ne peuvent pas se clamer et se proclamer indépendants des contingences matérielles de leur métier, et de son coût sociétal. Mais les organisations hospitalières ne doivent plus s’attacher à retirer tout le pouvoir décisionnaire aux soignants. Il est urgent de coordonner le soin et son organisation, en remettant les médecins au cœur du soin.