Cauchemar en médecine, bordel aux urgences, saturation à l’hôpital…

Quelle est la véritable crise de la santé ? est-ce économique ? est-ce relationnel ? ça vient des médecins ? des patients ? de l’organisation ? de l’irruption intrusive et massive des médecines non médicales, soit disant douces, non réglementées, mais prêtes, elles, à répondre à toute demande de prise en charge ?

Et si la véritable crise de la santé n’était pas économique ? si elle portait plus sur la disparition de la relation entre le professionnel de santé et le patient ?

Et si la véritable crise de la santé était plus organisationnelle que vraiment économique ?  

Et si, au lieu d’injecter plus d’argent sur le bordel, on se demandait comment le démêler en reprenant quelques fondamentaux organisationnels basiques et de bon sens, plutôt que d’ajouter des couches de nouveaux règlements sur les circulations en vrac du parcours de soins d’un parcours médical désorienté tant du point de vue des médecins que des patients.  

Revoir la rationalité de l’organisation en ville ?

Dans le temps que certains regrettent et regretteront enconre, on avait un seul médecin. Il centralisait toute la santé du patient et c’est lui qui déclenchait le recours au spécialiste en cas de pathologie grave. Un parcours de soins simple et rassurant avec une médecine sans vrai traitement, une médecine d’avant le progrès. Désormais, le parcours d’un patient superpose de nombreuses étapes de prise en charge censées être coordonnées. Par des professionnels de santé de plus en plus spécialisés. Celui de la jambe droite, du neurone d’en haut à gauche, du cœur bouché ou du cœur brisé, du foie ou de l’intestin. Pro assistés ou doublés par des paramédicaux consultants, nutritionnistes, psychologues, infirmières d’annonce, infirmières Asalée dans les cabinets libéraux.

Par ailleurs, toutes les portes étant largement ouvertes, le patient peut aussi choisir par lui-même de prendre de multiplies portes d’entrée.

Ce qui semble être une organisation de parcours est en réalité un immense fouillis. Parce que le médecin traitant n’est plus le chef d’orchestre, puisque le patient entre dans un tourbillon de prises en charges dès lors qu’il bénéficie de soins spécialisés. Parce que le patient orchestre lui-même ses accès sans qu’on s’en émeuve, et sans frein dès lors que c’est son choix.

La volonté permanente de rationaliser cette organisation désorganisée consiste en réalité à additionner des couches de nouvelles contraintes, obligations et réglementations sur des couches de bordel préexistant entassées en désordre depuis des années. C’est ainsi que cela se fait au quotidien. Dernière idée en date, illustrant parfaitement la démarche : Les urgences sont saturées => Dites aux patients : => n’y allez pas + appeler le 15 => mais n’anticipez pas ce report de recours => Le 15 est saturé… (en même pas un mois est donc obtenu un résultat inverse de celui espéré : le bordel s’est déplacé et encore plus amplifié)

Question aggraver le bordel, chacun a son idée : augmenter les tarifs des consultations sans réfléchir à leur contenu ni à leur durée, coercition des médecins en les forçant a s’installer dans les déserts (et en créant au passage un imbroglio supplémentaire puisque les déserts sont partout et que Trifouillis les Perlimpinpin va se battre avec Trouduc pour un pauvre médecin qui ne veut pas s’installer dans de telles conditions

Libérer du temps médical avec des assistants médicaux ?

Pour libérer du temps médical, l’idée c’est de faire pratiquer une partie de la médecine par des non pro de santé. On les appelle des assistants médicaux . Ils sont très peu nombreux actuellement, car c’est très réglementé et qu’on ne peut assister un médecin sans une formation.

Autre idée : déléguer à des paramédicaux, infirmières, pharmaciens. Sauf que faire un diagnostic ne s’invente pas puisque cette compétence implique 10 années d’études. Et que ce ne sont pas des documents et des protocoles qui suffisent à remplacer le savoir médical, en tous cas pas suffisamment pour économiser du temps médical.

Par ailleurs, l’aide d’un assistant médical  a pour objectif non pas de faire travailler mieux le médecin afin de mieux soigner les patients. Le seul objectif est de le faire travailler plus, de lui faire faire du chiffre en nombre de patients vus. De satisfaire la demande, encore et toujours. En aucun cas l’objectif n’est d’avoir une meilleure médecine, de bien travailler, de limiter les prescriptions inutiles et la multiplication des demandes de consultations et des tâches administratives.

Ouvrir les portes de la médecine non faite par les médecins?

La porte s’entrouve a peine pour les assistants médicaux, soumis à de nombreuses réglementations, alors que la demande de soins explose. Une autre porte s’ouvre grand, c’est celle de toutes les médecines parallèles du bien-être. Forcément puisqu’on n’a plus d’accès facile et immédiat aux médecins, autant profiter directement des services des sorciers qui proposent eux une vraie présence non régulée, alternative, attentive, (et intéressée), dont les pauvres hères en recherche de soutien ne savent pas l’inefficacité sur leur santé. Même a l’hôpital, ces techniques se développent à vitesse grand V.  Ainsi que montré récemment à la télé, des salariés de l’hôpital, non tenus à de la rentabilité, proposent du coupage de feu ou de l’ostéopathie de nouveau-né. Juste en réalité des paraméd (au mieux), mais plus souvent des charlatans qui accordent aux patients le temps qu’ils demandent et  que les médecins n’ont plus le temps de leur accorder. Ils font des erreurs, et ces électrons libres ne sont pas ou très difficilement attaquables, car les gens qui se sont fait prendre à certains discours les éloignant du soin, retardant leur prise en charge, ne porteront pas plainte contre ces pratiques, mais plutôt contre le médecin ensuite, c’est plus simple pour eux de porter plainte envers une profession réglementée que d’avouer que l’on s’est fait berner en payant de sa poche pour  des idées surréalistes

Recentrer les médecins sur la médecine de soin?

Faire de la paramédecine tente de plus en plus de praticiens, et ils sont nombreux à adopter de telles stratégies pour éviter -en partie ou complètement- la gestion de la médecine quotidienne. De nombreux médecins ont choisi de faire de l’esthétique, du conseil aux assurances, de l’ésotérisme, du soin non programmé exclusif…

Dermato ne faisant que de l’esthétique, formations diverses des médecins à des pseudo-thérapies regroupées sous le titre mystérieux de MEP (médecin a exercice particulier)  permettant aux médecins de dévier tout ou partie de leur activité sur des temps dédiés, bien moins fatigants, voire plus rémunérateurs, car souvent hors secteur réglementé. Et par ailleurs, pour un investissement moindre, celui qui se lance dans la MEP est souvent mieux rémunéré, moins fatigué, et a l’autorisation du conseil d’être dispensé de participer au système de garde (mais oui, mais oui)

Aucune position claire de l’ordre des médecins sur le sujet alors que d’autres ordres l’ont fait (kiné)

Lever la charge administrative des médecins ?

Tout en parlant de lever la charge administrative des médecins, on continue d’accepter qu’ils soient quotidiennement et multiplicamment sollicités pour des demandes de renouvellement d’ordonnances, de duplicatas de documents perdus, de demandes de certificat, et tout cela avec l’idée que ça prend juste quelques minutes, que cela fait partie des prérogatives gratuites et obligatoires de tout médecin. En oubliant que renouveler une ordonnance implique d’ouvrir le dossier médical, de revoir la date de la dernière consultation, l’absence de danger médical à la refaire sans voir le patient, ce qui prend du temps. Et qu’un peu de temps multiplié par plusieurs demandes, c’est du temps que les médecins ne devraient pas faire bénévolement, en se faisant de plus engueuler s’ils estiment qu’un renouvellement sans voir le patient est impossible, et s’ils rappellent qu’il leur est illégal de faire un certificat sans consultation. Ces pertes de temps ne sont pas le cœur de métier des professionnels de santé.

Ce ne sont que des exemples courants des contraintes hors du soin. Il y a aussi la recherche de rendez-vous urgents pour les patients, la recherche de places d’hospitalisations, la prise en charge et la gestion des problèmes psychologiques et surtout sociaux des gens abandonnés à leur solitude. Et techniquement s’ajoute le manque d’interopérabilité des systèmes, les organisations transversales mises en place et impliquant de nombreuses réunions (pour les CPTS par exemple), etc.

On pense qu’il serait bien d’avoir des processus uniques et simplifiés. Et d’ailleurs, chacun dans sa paroisse a des processus uniques et simplifiés, à son petit niveau. Chacun processe dans son coins, avec ses copains ou sa CPTS, comme il le veut, mais le tissu de communication simplifié, d’accès simplifiés, d’échanges simpifiés entre collègues sur les cas de patients, toutes ces actions et demandes quotidiennes des médecins deviennent au contraire de plus en plus complexes. On leur invente des tas de connexions sécurisées et codées pour communiquer avec des tas de gens. Des numéros directs qui sonnent dans le vide. Ils préfèrent souvent aller sur les groupes de pairs, facebook ou autre whatsapp, sur lesquels une question médicale ou pratique est suivie de nombreux retours immédiats !

Distinguer les filières de prise en charge et les rémunérer chacune différemment mais à leur juste valeur?

On continue inlassablement à considérer qu’une consultation c’est une consultation. Pourtant il y a clairement une différence entre la prise en charge des soins aigus et celle des pathologies chroniques et des patients multipathologiques.

Les soins aigus

• Graves, ils ont vocation à aller aux urgences et à remplir les lits d’hôpitaux. Normal !
  • Pas graves, ils peuvent être urgents. Mais est-ce une urgence relevant d’un service d’urgence hospitalier ou bien d’une possible prise en charge par un médecin en cabinet ? .

Sauf qu’en ville, c’est comme aux urgences. Ya pas de temps et pas de place pour le soin aigu à tout va, surtout quand une grande partie de cette demande relève, selon l’analyse de nombreux médecins, d’un fort consumérisme médical.

Et si c’est de la vraie urgence, le généraliste de ville ne peut pas plus gérer cela, il n’a pas les moyens techniques. Bizarre, non. L’urgentiste ne gère pas la médecine générale, et en fait le généraliste ne peut pas faire le boulot de l’urgentiste dans son cabinet…

Il faudrait éduquer les gens, sur ce qui est urgent, ce qui ne l’est pas, ce qui peut attendre quelques heures ou quelques jours, ce qui va guérir tout seul, etc.
Et puis on vit dans une société de consommation ou le consumérisme théoriquement n’est pas gratuit. Pour autant, on n’accepte pas que la consommation de soins médicaux ne soit jamais payante, y compris quand elle est clairement excessive, et démontre une irresponsabilisation du patient. Qu’il soit riche ou pauvre ne change rien au fait que le plus grand déclencheur de réflexion c’est le levier de l’argent. Les gens réfléchissent toujours avant d’engager une dépense, si minime soit-elle, en particulier pour leur santé, puisqu’ils considèrent cela comme un bien totalement gratuit (et par le fait accessible en continu, à volonté, sans restriction)

Les soins chroniques et ceux des patients multi-pathologiques impliquent une logique différente, des temps de prise en charge plus long, de l’écoute, du psycho, du social, toutes choses que le médecin généraliste n’a guère le temps d’assurer, car pressé par le temps et sous pression du nombre de gens dans la salle d’attente.

Par ailleurs, ces pathologies chroniques sont susceptibles de s’acutiser et alors bien plus graves et lourdes a prendre en charge

Comment rendre souhaitable et rentable le fait de s’occuper de patients complexes, souvent âgés, souvent intriqués de problèmes sociaux, quand le prix de consultation ne varie pas quel que soit le contenu de l’acte, sa durée, son importance. Ce sujet de réflexion devrait être posé sur la table, et résolu.

Continuer dans l’idée d’autrefois, consistant à affirmer qu’une consultation longue et difficile sera contrebalancée par une consultation rapide de soin aigu est un argument mort. Il n’existe plus aucune consultation courte et rapide. Les patients veulent du temps, quelque soit leur cas. S’ils ne sont pas multipathologiques, ils ont souvent de nombreux motifs de consultation à régler dans le même espace-temps.

L’hôpital englué?

L’hôpital a démontré qu’il marchait parfaitement pour sa mission de soins lors de l’épidémie de Covid. Les gestionnaires qualité, et autres administrateurs du temps médical étant restés chez eux, l’hôpital a soigné, et c’est juste ce qu’il doit faire

Le problème actuel de l’hôpital commence à sa porte. Une étroite porte d’entrée est devenue le mode d’admission quasi unique de tout ce qui n’est pas organisé. Cette porte étroite autrement nommée les urgences, est le point de convergence de l’urgent, du chronique, du psy et du social et le réceptacle des médecins désemparés ne sachant quoi faire des patients qu’ils ne peuvent gérer au domicile. Faire hospitaliser directement un patient sans ce passage obligé relève d’un gigantesque coup de chance non renouvelable quotidiennement. Obtenir un avis spécialisé rapide afin de ne pas orienter le malade est un parcours du combattant, et une significative perte de temps pour celui dont la salle d’attente ne désemplit pas.

Et aux urgences, les médecins urgentistes craquent les uns après les autres, ainsi que tout le personnel médical et paramédical. Formés à la prise en charge de l’urgence, ils dérivent peu à peu vers un statut de super-généraliste, super-orientateur, ils se positionnent en clé de la porte d’entrée, sont obligés de fermer sans cesse la porte aux multiples demandes car derrière eux, dans les services et les lits d’hospitalisation, ça bouchonne tout autant. Leurs urgences deviennent un gigantesque encombrement entre ceux auxquels il faudrait faire passer la borne d’entrée à l’hôpital et ceux qui voudraient « juste » être soignés pour un truc urgent pas grave, et qui piétinent devant les box remplis de malades englués dans un parcours de soins immobilisé cause pas de place, pas de soignants, pas de temps.

Responsabiliser et éduquer les patients ?

Le fait qu’une personne soit malade ou juste se sente mal, implique qu’il ne se responsabilise pas ? Qu’il fasse preuve d’impatience parce qu’il s’estime prioritaire ? qu’il prenne autant de rendez-vous qu’il veut auprès d’autant de médecins qu’ils veut, mais ne se bouge pas pour prévenir qu’il ne vient pas ? Qu’il voie un autre médecin s’il n’est pas satisfait du premier, et multiplie les recours médicaux pour une même pathologie (médecin généraliste, urgence, téléconsultation, avis spécialisé)

C’est désolant, et ce n’est pas moi qui le dit. Le plus grand moteur de responsabilisation des gens est le levier financier. On ne peut pas continuer à laisser la porte ouverte en permanence à une consommation inappropriée et gratuite. Cela se payera forcément. Et comme on n’agit pas sur les patients, ceux qui en payent le prix, ce sont les médecins. Cela fragilise le corps médical et retentit obligatoirement sur les patients, dont les prises en charge augmentent en quantité mais diminuent souvent en qualité

La bien-pensance, la pseudo-générosité face à des comportements clairement consuméristes, c’est pour faire plaisir à qui ? en alléguant qu’il faut tout tolérer parce que ça va dépouiller les pauvres et indifférer les riches, c’est l’offre qui sera mise sous contrainte, donc les médecins. Une fois encore on sera dans le thème : laissons les actes se multiplier, mais comme il faut payer et que ce n’est pas au patient de payer, limitons les honoraires des médecins pour compenser.

Faire bosser les médecins plus ou faire bosser les médecins mieux ?

C’est pas tout qu’ils travaillent, les médecins, il faudrait aussi qu’ils se managent un peu mieux entre eux. Faudrait qu’ils fassent un job un peu scientifique. Ce ne sont pas les recommandations qui manquent.  Faudrait que les médecins soient moins perméables aux thèses irrationnelles de certains patients et aux demandes pressantes de certains autres.

Par exemple, les antibiotiques ne se prescrivent pas larga-manu sous la pression des patients ayant un mal de gorge, ou de ventre. Par exemple, prescrire des antibiotiques chez les patients Covid n’est pas indiqué et c’est largement prouvé, mais de très (trop) nombreux médecins continuent à les prescrire. Avec en sus des vitamines inutiles. Autre exemple, de nombreux travaux et de nombreuses recommandations sur la pertinence des examens biologiques et radiologiques ne sont pas suivis d’effet au niveau prescriptif

Faudrait juste qu’on pense à payer plus les médecins pour faire de la médecine rationnelle et sécurisée et de la permanence de soins, et qu’on n’accepte pas la multiplication par certains de prescriptions hors champ des recommandations.

Parce qu’en laissant faire cela, on déplore ensuite qu’il y a trop de médicaments, et trop d’actes de biologie et de radiologie inutiles. Et que fait-on ? On choisit de baisser le prix des actes parce qu’il y en a trop, mais on se fiche totalement qu’ils soient demandés dans les bonnes indications. Du chiffre d’acte, au nom de la liberté du médecin de faire ce qu’il veut et du patient d’exiger ce qu’il veut. Du chiffre d’actes, une fois encore, qu’on compense en baissant leurs tarifs, tout en laissant les prescripteurs libres de prescrire n’importe comment

Compter sur les syndicats ?

Ben non, Les syndicats, depuis de très nombreuses années râlent pour la forme mais signent tout, prétextant qu’on se le verra imposer si on ne l’accepte pas volontairement. Ils savent très bien qu’il est impensable de se battre, que la plupart des médecins refusent de faire grève, en argumentant qu’ils ne peuvent pas faire ça à leurs patients, mais en cachant que c’est souvent aussi pour motif financier qu’ils ne veulent pas s’arrêter.

Compter sur l’ordre des médecins?

L’ordre n’émet pas de position claire

• Sur les médecines parallèles, dites douces. Celle qui s’oppose à la médecine dure qu’il est censé protéger ? Pourquoi ne le fait-il pas. Il ne protège ni les médecins ni  les patients. Aurait-il trop les mains dans le cambouis des MEP ?
• Sur le suivi des recommandations par les médecins. La liberté de prescription n’est pas la liberté de faire n’importe quoi. Certes il a mis en cause quelques praticiens trop voyants dans les dérives Covid, mais n’a jamais remis en cause le Pr R et ses accolytes. Et pas non plus les petits prescripteurs dérivant, certes ils sont plus difficiles à cibler mais probablement connus de l’assurance maladie et possiblement recadrables gentiment

Arrêtons de mal raccommoder, remettons à plat.

On continue de pleurer sur les échecs d’hier sans accepter qu’il faut les remettre vraiment a plat aujourd’hui si l’on veut faire de demain un monde différent. L’avenir dépend de ce que nous saurons changer au présent, changer et pas seulement raccommoder, mal raccommoder

Faisons déjà tout un peu mieux, détricotons le bordel, avant d’ajouter une nouvelle couche organisationnelle. L’ineptie d’une solution impréparée et inadaptée (juste pour dire qu’on agit) est largement démontrée par la hâte à trouver une alternative au cauchemar des urgences de l’été, solution qui n’a rien résolu, bien au contraire. Elle a juste déplacé et multiplié le problème. C’est ainsi à chaque nouvelle organisation. Le bordel est exponentiel tant qu’on n’a pas rangé dessous, et mis des stop et des panneaux de circulation adaptés. Il est temps de réfléchir à des actions simples et concertées. Il y a beaucoup d’organisations a réviser et à dépoussiérer avant de vouloir installer de force les médecins dans des déserts qui sont partout et ont vocation à le rester pour plusieurs années en raison de l’incurie des décisions passées.