nième épisode d’un feuilleton sur la convention dont on connait déjà la fin…

Un ou des syndicats vont-ils enfin signer l’accord conventionnel avec la CNAM, accord qui traine depuis plus dun an ?

Le nième épisode d’un feuilleton dont la fin est déjà écrite !

En fait, la convention pour les médecins, c’est quoi ?

C’est un accord passé entre la sécurité sociale et les médecins libéraux

A l’heure actuelle, elle définit 3 secteurs d’exercice de la médecine libérale

• Le secteur 1 : médecins signataires de la convention et s’engageant à respecter les honoraires qu’elle détermine, sans dépassement d’honoraire. En échange de ce respect, la sécu rembourse les honoraires médicaux aux patients
• Le secteur 2 : médecins signant aussi la convention, mais dont les diplômes hospitaliers acquis avant leur installation autorisent qu’ils fassent des dépassements d’honoraires. En échange de ce secteur, la sécu rembourse les patients sur la base du tarif conventionnel, et les dépassements sont pris en charge ou non par leurs mutuelles. Un secteur 2 hybride optionnel appelé « OPTAM » a été instauré il y a quelques années (voir plus loin l’explication)
• Le secteur 3 : médecins n’ayant pas signé la convention, dont les honoraires sont libres, et dont les patients ne sont pratiquement pas pris en charge par la sécu ni par la mutuelle.

Les accords de tarifs régulés relèvent de discussions tripartites entre syndicats, caisse nationale d’assurance maladie et gouvernement. Une fois que l’accord est signé, chaque médecin est libre ou non d’adhérer à la convention. Ce que choisissent la majorité des praticiens notamment pour que leurs patients bénéficient d’une prise en charge des honoraires par la sécu.

La première convention nationale date de 1971.

Partons de la et déroulons le film. Sans parler du secteur 3, qui n’est pas concerné par les accords

De 70 à 80, la convention disait seulement qu’en échange de tarifs réglementés les médecins se voyaient allégés d’une partie du financement de leur assurance maladie et assurance vieillesse. Le secteur 2 n’existait pas, si les médecins ne signaient pas la convention, ils exerçaient hors convention, et ils réglaient eux-mêmes toutes leurs charges sociales.

Dès les années 80, la troisième convention apporte des changements

Tout d’abord la création du secteur 2. Consulter un médecin de secteur 2 implique une prise en charge par la sécurité sociale de la partie d’honoraires du montant conventionnel. Les dépassements ne sont pas remboursés sécu, mais pris en charge par les mutuelles. En contrepartie des honoraires libres, les médecins de secteur 2 règlent eux-mêmes toutes leurs charge sociales

Cette convention est la première à mentionner les difficultés économiques qui grèvent le budget de l’assurance maladie. C’est la première à  introduire la notion de maitrise concerté des dépenses de santé.

En 1990, c’est la cinquième convention

Inquiets du nombre trop élevé d’installations en secteur 2, cette convention va limiter la possibilité de choix du secteur 2 aux anciens chefs de clinique-assistants (CCA), donc aux seuls spécialistes car les généralistes ne passent pas par la filière hospitalière avant l’installation.
La convention est annulée, puis scindée en 2 : une pour les généralistes, une pour les spécialistes, puis resignée en 1993

Le contexte n’est plus seulement une discussion financière. La notion de contrepartie apparait. Si le médecin est signataire de la convention, il doit se conformer à des « références médicales nationales » qui sont dites opposables aux médecins. Dès règles de prescriptions qui doivent donc être suivies.
Pour aider les médecins, une formation médicale continue indemnisée est instaurée, et supervisée par une nouvelle instance créée pour cela : l’URML , unions régionales des médecins libéraux.

En 1997, il y a bien maintenant 2 conventions. A faire signer séparément par les syndicats représentatifs des généralistes d’un côté, des spécialistes de l’autre.

Nouveautés de 97 : 

• le médecin référent (chaque assuré doit choisir un généraliste référent, pour lequel les consultations seront mieux remboursées)
• La télétransmission obligatoire pour les médecins référents avec dispense d’avance de frais pour les patients
• et la création d’un secteur hybride entre le secteur 1 et le secteur 2, nommé Optam, destiné à faire revenir les praticiens de secteur 2 vers des honoraires mieux réglementés, avec une meilleur remboursement des patients.

Revirement en 2005 : le médecin référent disparait au profit du médecin traitant, obligation moins contraignante pour les patients

C’est lors de cette convention qu’apparait la question de la démographie médicale avec instauration de mesures financières incitatives à l’installation et au maintien des généralistes en zones déficitaires.

2011 : Les médecins demandent inlassablement des revalo de leurs honoraires, mais ne se plient pas suffisamment aux contreparties dites de santé publique et notamment au respect des référentiels médicaux. Alors, apparait une rémunération conditionnelle, la ROSP, qui est une rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).  La sécurité sociale surveille ce que prescrit le médecin, comme examens, médicaments, etc. Et rémunère le médecin directement s’il se conforme aux règles prescriptives qu’on lui demande de suivre.

La Rosp, je l’ai vécue, c’est pas top. Pourquoi ? parce que les médecins savent vaguement les objectifs qui génèrent rémunération, mais n’ont aucune visibilité sur les méthodes de calculs de leur suivi des critères. Finalement le montant distribué varie d’une année sur l’autre, et psychologiquement c’est désastreux. Parce que ces sommes relativement conséquentes, censées compléter la faible rémunération de chaque consultation, ne sont pas intégrables dans l’esprit des médecins. En gros quand tu ne connais pas le montant du 13è mois, et que tu ne peux pas compter dessus, tu es content qu’il arrive, mais tu ne l’intègres pas dans ton budget annuel. C’est un peu comme cela que ça se passe avec la Rosp.

2016 : c’est la dernière convention qui a été signée, rien de bien innovant dans celle-ci.

2024 : ca fait 2 ans que les syndicats et les instances sont en négociation. Comme il n’y a pas eu d’accord en 2023, la convention fonctionne sur un règlement arbitral, fait par la tutelle, non signé par les syndicats. Les discussions ont repris depuis plusieurs mois.

En premier et très basiquement les médecins demandent une revalorisation de leurs honoraires dont le tarif n’a pas suivi l’inflation.

Mais les tutelles demandent, exigent plutôt, des contreparties en terme de modération des dépenses par les médecins d’une part, et d’augmentation d’activité d’autre part, parce que oui, pendant tout ce temps, à côté de ces conventions, on a oublié de former suffisamment de médecins pour répondre à la demande de soins de santé ; Les tutelles ont donc fortement intérêt à faire pression sur les médecins pour qu’ils travaillent plus si on les augmente (à quel salarié demanderait on cela ? )

Donc, dans cette convention en attente de signature,

• la Rosp c’est fini. Plus de rémunération sur objectifs de santé publique
• pour les généralistes : un forfait médecin traitant annuel calculé sur le profil de la clientèle, nombre de patients, âges etc.
• Et surtout des aides financières destinées à augmenter la rentabilité du médecin c’est-à-dire qu’il voie le plus de patients possibles dans le temps imparti. Pour ce faire, on lui propose d’importantes rémunérations pour se faire aider par des assistants médicaux.

Etat de cette convention : en attente de signature, vient d’être transmise aux syndicats

Litige principal :

• les médecins veulent une meilleure revalorisation de leurs honoraires, augmentation proposée qu’ils estiment insuffisante pour les généralistes et quasi nulle pour la majorité des spécialistes.
• Versus les tutelles veulent que les médecins travaillent plus, et n’ont donc aucun intérêt à trop les augmenter. Parce que de tout temps elles ont compris que des honoraires de consultations trop maigrichons constituent le seul moteur efficace qui oblige les médecins à voir plus de patients afin de maintenir leur niveau de vie.

Que va-t-il se passer

Evidemment, il n’y a aucun doute sur cette question… AUCUN

Des syndicats signent toujours

Mais pourquoi, POURQUOI ils signent toujours ?????

Parce que les SEULS syndicats signataires de la convention médicale sont financés par l’assurance maladie. Un montant non négligeable de plus de 2,7 millions est partagé chaque année par les syndicats signataires de la convention…. Cet argent est réputé financer la formation des médecins au contenu de la convention, ainsi que la formation des cadres syndicaux. Pas de bras, pas de chocolat ? pas de signature de convention, pas de pognon.

Les syndicats sont obligés de renâcler, parce qu’ils représentent déjà si peu d’adhérents, qu’ils se doivent de se montrer incisifs pour démontrer leur utilité.

Néanmoins, il n’y a pas de question. On sait d’avance, et toujours qu’ils finiront par signer quand le truc final leur permettra de garder la face en disant qu’ils ont bien défendu les médecins. Sinon, pas de signature, pas de pognon, plus de syndicats ! CQFD