On détricote la médecine ?
Chaque jour, les journaux médicaux évoquent des thèmes récurrents en santé : économies envisagées par l’assurance maladie, réseaux de soins, tiers payant sur les actes médicaux en cabinet de ville… en passant par l’inévitable couplet sur le médecin remplaçant heureux dans un désert médical (en remplacement 2 jours par semaine, repart à Paris bientôt…)
De nombreux articles peuvent laisser penser que l’on détricote le système de santé, chaque jour un peu plus, et toujours à l’insu des médecins. Le secteur 2 est en voie de résorption, les déserts médicaux devront être repeuplés…
Pourquoi ?
Pourquoi une telle situation ? Les médecins ne sont pas forcément en conflit idéologique avec les évolutions de leurs pratiques, mais prennent finalement peu d’initiatives. Ils semblent adopter une prudente réserve face à l’évolution de la médecine et de la santé. Cela peut confiner à l’inaction, et surtout un déficit de créativité.
Le corps médical sait en gros ce qu’il refuse instinctivement. Pour autant, sachant combien la question de la santé dépasse désormais largement les individus, aussi bien patients que médecins, pour entrer dans le vaste domaine de la santé publique, les médecins devraient être plus créatifs. Or ils restent craintifs, positionnés sur une fragile attitude de retenue.
L’opposante résignation prend sa source dans ma génération.
Je fais partie d’une cohorte de médecins, installée il y 25-35 ans, qui partait pour une vie professionnelle comparable à celle de plusieurs générations antérieures de médecins.
Avant le temps des concours, les médecins s’installaient ou ils voulaient, dans des murs qu’ils ne quitteraient que 40 ans plus tard au moment de la retraite. Au début, Ils peinaient à se créer une belle clientèle, le pic de clientèle culminant autour de la cinquantaine. Puis, leur activité commençait une délicate décroissance convenant à leur avancée en âge. A partir d’un moment, en effet, les patients espéraient trouver des compétences plus récentes auprès de plus jeunes praticiens nouvellement installés. Au moment de la retraite, les médecins monneyaient finalement ce qui leur restait de clientèle à un jeune en désir d’installation.
Arriva le déficit de la sécurité sociale dans les années 80. On inventa un nouveau concept, le dépassement d’honoraires. Dans les premières années suivant la création du secteur 2, il s’avérait que le choix de passer en secteur à honoraires libres, faisait perdre au médecin environ 30% de clientèle. Le motif de passage en secteur 2, ouvert à tous à ce moment, était donc surtout motivé par la volonté de consulter différemment. Le fait est qu’un médecin ne gagnait pas plus en secteur 2, l’augmentation des honoraires étant largement compensée par une baisse d’activité (consult moins nombreuses et plus longues) , ainsi que par l’augmentation des charges sociales de ce secteur.
Ma génération numérus clausus (je suis issue d’un des premiers concours numérus clausus) était justement en cours ou tout juste installée dans ces années 80. Nous avions grandi dans une pensée unique, véhiculée par nos pontes hospitaliers. Le médecin libéral, délaissant une éclatante carrière hospitalière, allait ronronner des années, bien gagner sa vie, et être considéré et respecté par sa patientèle.
Le changement est insensible, il faudrait s’y adapter.
Lorsque le changement se produit insensiblement, on ne le réalise pas au cœur de l’action, mais a posteriori. Ma génération n’a pas bien réalisé les évolutions de la pratique. Elle n’a pas forcément bien réagi non plus. Ses valeurs dominantes n’ont pas évolué. L’exercice solitaire, le paiement à l’acte, l’indifférence à la santé publique et aux dépenses de santé sont restés dominants. La génération de médecins des années 80 a gardé un comportement d’abord individualiste, et a privilégié le repli autour d’intérêts personnels et catégoriels. Bien sûr, elle a pris la dimension des changements, mais n’a pas bien su ou pas voulu prendre le virage de la médecine populationnelle et médico-économique. (On peut faire exactement les mêmes observations à propos de la médecine hospitalière).
Il fallait s’adapter à l’évolution des paradigmes médicaux, les crises successives, la perte de richesse des populations. Or, l’impression sur la plupart des changements, c’est qu’ils se sont plutôt réalisés malgré les médecins qu’avec eux. Quelques années de syndicalisme médical, permettent de constater l’immobilisme défensif, source de tergiversations et de piétinement. Non, le corps médical n’a pas été spécialement proactif pour gérer et conduire les changements qui s’imposaient à lui.
Une tactique: gagner du temps, préserver ses intérêts.
Beaucoup de médecins ont estimé préférable de tenter la tactique du gain de temps, de repli défensif, afin de protéger au moins leurs propres intérêts au milieu des tourmentes. Ne raisonnant pas collectif, ils se sont attachés à rester le plus indifférents possible aux problèmes collégiaux. Afin de protéger leur modèle personnel. Certaines spécialités ont compris l’intérêt de se fédérer, pour défendre les intérêts de leur corporation. Ce qui arrivait aux autres spécialités n’ayant guère d’importance dès lors qu’il s’agissait de préserver les avantages d’une spécialité.
Les moins fédérés ont été, finalement, les plus gros baisés de l’histoire de la médecine des dernières années. Et là, tout de suite, on pense à 2 spécialités : la médecine générale et la chirurgie. Parmi les thèmes récurrents en santé, voyez combien ce sont eux les plus concernés. Sans oublier les autres, par exemple les radiologues, et leurs baisses récurrentes de tarifs laissant indifférents tout le reste du corps médical.
Avec cette tactique, c’est droit dans le mur.
Les dépassements des chirurgiens
Les chirurgiens sont les premiers dans le collimateur des limitations de dépassement d’honoraires. On les attaque sur les dépassements, OK, mais en minimisant la réalité de tarifs des actes chirurgicaux tellement bas qu’un exercice chirurgical sans dépassement devient une absolue aberration. Les autres spécialistes se taisent et observent, pensant par devers eux que cette situation est certes malheureuse pour certains chirurgiens, mais qu eux-mêmes sont pas ou peu concernés, donc mieux vaut rester coi.
Si c’est désolant de voir ainsi attaquée la chirurgie, en revanche, quelles actions proactives ont mis en œuvre les chirurgiens pour faire accepter les dépassements ? N’auraient t’ils pas pu tenir une sorte de discours comme ça ? : « puisque les tarifs des actes sont trop bas pour que nous puissions payer nos charges, nos assurances, et gagner notre vie décemment au regard du travail fourni, nous, chirurgiens, décidons de fixer nous-mêmes le tarif des actes. Ainsi, une intervention payée 400 euros par exemple par la sécu, sera complétée par un dépassement d’honoraire de 200 euros, voire 300 en région urbaine parce que les loyers professionnels y sont plus chers ». Si un tel raisonnement avait été tenu, les patients, et les tutelles auraient su à quoi s’en tenir. Et les dépassements, justifiés, et connus de tous, auraient été rapidement inattaquables. Au lieu de cela, les dépassements d’honoraires ont toujours été déterminés individuellement. Leur montant est essentiellement généré par l’égo du chirurgien, la valeur monétaire qu’il attend de son métier. De cette manière, y compris au sein d’un établissement, le patient ne sait pas à l’avance s’il va tomber sur le praticien le plus tarifé. Ainsi pris au piège, comment voulez-vous que les patients soient d’accord avec le système et soient d’accord pour que celui perdure, même quand ils ont parfaitement compris que les actes chirurgicaux étaient sous-tarifés.
Les déserts et les généralistes
La seconde spécialité en faiblesse, c’est la médecine générale. Sujet à la mode : les déserts médicaux.. sujet qui parait laisser impavide les médecins des villes. Les journalistes nous émeuvent avec quelques articles chargés d’émotion sur le désert. Tel généraliste si content d’exercer dans un désert qu’il laisse sa place à d’autres après quelques années. Telle autre jeune généraliste totalement enthousiasmée par la pratique dans le désert qu’elle découvre. Sauf qu’à bien la lire, elle y remplace 2 jours par semaine, ne s’occupe pas de la gestion du cabinet en question, et va partir s’installer en région parisienne à la rentrée. Certes, elle veut aller au-devant des populations défavorisées, mais, même dans le 9/3, le supermarché, la poste et l’école de ses enfants seront au bout de la rue, ou à 3 stations de métro. Le désert médical édulcoré est vendeur, 3 petits tours au désert et puis s’en vont, c’est loin de la vraie vie.
Les généralistes sont face à un choix: tout d’abord, ils assurent qu’aller s’installer dans un désert n’est pas acceptable pour la plupart d’entre eux. On les comprend ! En même temps, malgré leur opposition, ils savent bien qu’une équitable répartition des médecins sur le territoire est nécessaire. il faudra une organisation sanitaire garantissant l’accès égal pour tous aux soins
Comment s’organisent donc les généralistes face à cette question du lieu d’installation ?. Un peu comme l’ont fait les chirurgiens avant eux..
Nombre de jeunes praticiens savent incontournable la question des déserts. Déjà, peu d’entre eux sont prêts, alors en plus s’installer loin de la grande ville, ça leur dit encore moins. Et donc, la contrainte viendra ! La liberté d’installation vit probablement ses derniers jours de liberté… Mais, au fait…. qui décidera du sort de ces médecins libéraux ? l’hôpital et les pouvoirs publics ? A l’image des prédécesseurs, les généralistes pencheraient t’ils pour l’option : gagner du temps retarde le changement ? Face aux adversités, le corps médical ne trouve toujours pas par lui-même une attitude consensuelle.
Les modèles ont la vie dure, et les déserts rendront la vie dure…
Les jeunes praticiens encombré par les vieux passéistes et passifs ne paraissent pas trouver d’issue au modèle qu’on leur a légué : ils ne veulent pas finir au paradis des déserts, mais n’apportent pas de solution à la question. En dignes héritiers d’un lourd passé de passivité légué par des générations de médecins, les nouveaux praticiens ne portent pas eux-mêmes les évolutions de leur pratique.
Est-ce parce que les médecins s’occupent des individus, qu’ils ont développé à outrance un individualisme dont ils ne savent pas sortir? . Qu’ils restent plutôt indifférents aux véritables évolutions de la profession, tant qu’on ne touche pas à leur pré.
Resterons nous tous indifférents au faut qu’on obligera des jeunes médecins à s’en aller s’installer dans des endroits où il fait bon vivre pour les passionnés de nature, mais pas pour un docteur qui travaillera 60 heures la semaine, n’aura ni école proche pour ses enfants, ni travail pour son conjoint.
Cris et Chuchotements Médicaux 
La fixation des tarifs par l’ensemble des chirurgiens ressemble à ce qui se faisait avant la convention médicale. Les tarifs étaient, d’après ce que j’ai lu, fixés par département. L’absence de proposition des jeunes générations (de MG en particulier puisque c’est la spé que je connais le mieux) est inexact ! 🙂 Si on regarde les syndicats habituels (càd signataires de la convention), il y a (très ?) peu d’innovation. Mais si on regarde le SNJMG ou ReAGJIR, on trouve des idées ! Ce dernier a proposé l’OPSA, offre publique de soins ambulatoires (plus d’info ici : http://www.reagjir.org/documents-de-propositions/2013-02-26-10-43-33). Le groupe des 24 blogueurs, certes pas tous « jeunes », a également proposé des innovations. Un salaire aux enchères c’est vraiment innovant ! (plus d’info là : http://www.atoute.org/n/Medecine-Generale-2-0-Les.html). Pour voir les innovations proposées par les jeunes générations (de MG ou de chir, de médecins ou professionnels de santé tout simplement), il faut commencer par les regarder 🙂
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C’est volontairement que j’ai passé sous silence ces 2 actions – celle de Réagir propose un salariat pour être remplaçant. Pourquoi pas ? mais en pratique, est ce que le salaire proposé conviendra aux jeunes praticiens en regard des obligations qui s’y rattachent. – concernant le groupe des 24 blogueurs, je les suis attentivement pour la plupart d’entre eux. La raison du silence sur cette initiative est l’article récemment mis en ligne par l’un des plus âgé de ces 24 blogueurs (une fois de plus il ne va pas être content contre moi..). Selon moi, il est plus représentatif de ceux de ma génération, qui ont eu tous les choix, que ce soit dans le lieu d’installation, la manière de consulter et la fixation des honoraires. Je crains que vous ne deviez faire sans toutes ces libertés. L’initiative des 24 était à mon sens assez bonne, mais maintenant, il faudrait convaincre ceux de votre génération et constituer un groupe de leadens qui soit accepté et suivi par le plus grand nombre. Au risque sinon, de n’avoir plus qu’à dire à la fin: on vous l’avait bien dit qu’il aurait fallu se mobiliser plus.
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Comme te le fais remarquer Baptoub, tu est gonflée d’écrire que les jeunes médecins n’apportent pas de solutions. Ce n’est pas parce que j’ai raconté ma vie de dinosaure (comme tu le fais aussi dans ce billet) que cela enlève du poids à cette plate-forme de propositions signée par plus de 1000 jeunes médecins. Nous n’avons pas fait ces propositions pour qu’elles soient mises en oeuvre, nous connaissons l’absurdité du monde. Nous les avons rédigées justement pour que l’on arrête d’écrire que les jeunes ne proposent pas de solutions. Elles constituent une réponse efficace et réalisable au problème des déserts. Il faudrait juste quelqu’un d’autre qu’un conseiller d’Etat pour les mettre en oeuvre.
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Mon cher Dominique, je suis déçue de lire ta résignation face aux propositions que vous avez faites. Oui, nous sommes des dinosaures, et nous ne leur laissons pas un monde médical apaisé et réaliste, oui, j’ai aussi tenté de réveiller mes collègues en agissant un temps comme syndicalistes. Et non, je pense qu’il n’est pas bon de laisser tomber, si ces propositions paraissent efficaces et réalisables à plus de 1000 jeunes praticiens, je dirais qu’il faudrait les porter avec panache, et ne pas se résigner
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Comme je te trouve dure avec les jeunes… J’ai un passé syndical, je me suis battue (et le mot est faible) pour énormément de choses, pour changer nos études, notre formation, pour changer la médecine, pour trouver d’autres façons d’exercer, pour améliorer notre activité en maintenant l’accès aux soins pour tous. Les murs autour sont énormes. Les « vieux » comme tu le dis, sont aux décisions. Ils s’en foutent, pire ils ne VEULENT pas que ça change. Rien ne bouge. Rien ne frémit même. Qu’a changé la réunion au Ministère? RIEN. Nos décideurs se foutent des idées qu’on peut leur proposer. Continuer de croire que nos avis sont écoutés est de l’utopie. A quoi sert de chercher d’autres projets qui ne seront pas écoutés? Tu dis passer sous silence la proposition de réagjir. Pourquoi? Parce que tu doutes que cela conviendra aux jeunes praticiens. Je sais que c’était une des choses que nous demandaient nos adhérents. Parce que nombre de mes jeunes collègues ont peur des taches administratives, qu’un congé mater leur plairait, que l’angoisse de ne pas gagner assez les touche, etc. Tu la passes sous silence alors que tu n’es pas concernée. On sait qu’il faudrait se mobiliser plus. On n’y arrive pas. J’ai arrêté le syndicalisme car l’individualisme était flagrant. Et je ne peux pas blamer mes confrères. Je n’avais moi-même pas de famille, j’avais énormément de temps à y consacrer, ce n’était pas le cas de tous. C’est ceux qui ont 25-40 qui sont pleinement concernés, mais qui arrivent à un âge où, après des études inhumaines, souhaitent passer un peu de temps pour eux et pour leurs proches. Comment leur reprocher ça? Qu’avez-vous fait il y a 20 ans? Rien de plus qu’aujourd’hui.
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Hello Fluorette, C’est tout comme toi du découragement face à l’inertie des médecins qui me rend dure. En même temps, ce n’est pas parce que ceux de ma génération se sont si mal comportés collectivement que ça justifie la même logique pour la génération suivante. Dommage de constater qu’avec les tâches multiples, et le manque de temps disponible, et le cassage de dents quand on tente de mobiliser les confrères, la résignation vient vite. Chacun reste avec cette idée que finalement il s’en tirera, et que tant que ça tombe sur le voisin, autant rester dans son coin.
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Bonjour, Si on part sur l’idée fausse que la sécu de 1946 est le seul système égalitaire possible qu’il est insurpassable et éternel par essence, il est évident qu’on ne le réformera pas et comme on est incapable de le financer il sera privatisé de façon sauvage. Acter sa fin et le remplacer par des assurances privées suivant des critères d’accréditation garantis par l’Etat , qui préservent les intérêts des assurés serait pourtant bien plus raisonnable que de sacraliser des dépenses au dessus des moyens collectifs. Ceci ne voulant pas dire qu’on supprime les dispositifs solidaires type CMU financés par l’impôt L’assurance aus assureurs La solidarité à l’Etat L’assurance sooidaire est un concept fallacieux et idéologique Quand aux français? ios veulent être assurés sociaux ce qu’ils sont de moins en moins et nn assujettis ce qu’ils so,t de plusen plus. Le paradoxe décveloppé par les défenseurs de la sécu c’est quils précipitent sa privatisation sauvage.S’ils veulent conserver leur « fourbi solidaire » ils doievnt trouver le trésor caché qui permette de le pérenniser sans que cela nuise objectivement à tout le monde comme c’est le cas actuellement Est-ce plus clair ? Cordialement Dr J-F HUET
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