Droguée à son insu au Tramadol, le médecin enquête !

Heureusement pour leurs patients, les médecins sont convaincus que tous les traitements qu’ils leurs appliquent ont vocation à leur faire du bien.

Bien entendu, nous entendons parler d’effets indésirables de médicaments. Mais à l’échelle individuelle de chaque médecin,  les praticiens ne testent pas tout ce qu’ils prescrivent. De plus, les complications médicamenteuses concernent souvent une autre spécialité que celle du prescripteur. Le prescripteur initial recevra au mieux un compte-rendu. De fait, l’incident survenu à un de ses patients ne fera pas vaciller ses convictions. Il pensera encore que les médicaments qu’ils indique sur ses ordonnance sont efficaces et comportent peu de dangers.     

Moi-même, bien qu’ issue d’une spécialité cible de nombreuses complications de médicaments, je me pose finalement peu la question du danger de ce que je prescris ou ou consomme. Pourtant c’est quotidien en gastro!  Saignements dus aux anticoagulants des cardiologues, gastrites et ulcères sous aspirine et anti-inflammatoire, hépatites médicamenteuses, diarrhées post-antibiotiques…

Par contre, un médecin lui-même concerné par une pathologie ou un médicament va parfois se lancer en librairie ou sur le net pour l’exprimer, et en tous cas,  commence vraiment à se poser des questions. Certains moments clés des histoires personnelles des soignants peuvent faire vaciller leurs certitudes.

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Je vais donc vous raconter brièvement mon histoire récente, avant de me servir de l’incident pour élargir le débat des effets indésirables des médicaments, en tous cas l’un d’entre eux, le Tramadol.

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Mais avant, je dois faire un aveu … de ma vie j’ai seulement une fois pris 2 taffes d’un seul demi pétard. Oui, je sais, avoir 15 ans dans les années 70 et n’avoir touché à rien de tout ça, ça fait ringard, limite anormalité, mais bon, hormis la clope et quelques rares tranquillisants dans des périodes de vrais soucis, la psycho-action  ne m’a jamais tenté.  Jusqu’à ce que l’industrie pharmaceutique, en toute subtilité et bonne conscience, me démontre sur le tard que finalement, on pouvait se retrouver addict sans même l’avoir envisagé

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Cette année, j’ai été malade (déjà raconté un peu là : http://www.cris-et-chuchotements.net/2015/06/medecin-malade-ne-tirez-pas-sur-l-ambulance.html )

Il y a tout juste une année, donc, une hanche gauche décidant d’un coup de de devenir arthrosique et destructrice signe un début de cohabitation avec les antalgiques.

Les premiers essais ne sont pas concluants.

Avec le Tramadol LP 100 même pas le temps de savoir si ça soulage la douleur tant ça me rend malade comme une bête.

Avec l’Ixprim, mélange de Tramadol, à 37,5 g et de paracétamol, courte histoire d’une semaine de vacances. Dès le premier jour de reprise des consultations, il apparaît que mes capacités cognitives sont totalement à marée basse, et que cela serait délétère pour les patients qui ne pourront compter sur aucune de mes compétences habituelles.   

Finalement, paracétamol et anti-inflammatoire conjugués me feront aller jusqu’à la chirurgie. Un gastro sous anti-inflammatoire durant 8 mois, vous imaginez bien qu’il en connait les risques et fait attention ! jamais de prise à jeun, et  traitement de protection pour l’estomac ! Pas trop de paracétam pour ménager mes reins et mon foie.

Enfin, arrive le moment salvateur de la chirurgie. Juin de cette année.  

Quel miracle, cette chirurgie de prothèse de hanche !!! séquence pub !!!  C’est de la magie. Du jour au lendemain, une jambe que tu ne pouvais plus appuyer se pose au sol, des mouvements devenus impossibles font à nouveau partie  du quotidien. Vive les progrès médicaux !

Evidemment, la douleur ne s’envole pas magiquement à J1.  On me sert donc dès le premier petit déj hospitalier du Tramadol LP 100. Vu la première expérience désastreuse, disons que j’hésite, mais  ma copine, l’infirmière douleur  qui me suit avec une attention touchante, m’assure et me convainc de l’importance de calmer intégralement la douleur post-op.  Je tente et cette fois,  pas  d’effet indésirable.  

Retour à domicile, ordonnance du chir avec relai par l’Ixprim.  4 comprimés par jour au début, puis 3, puis 2… Mais arrivée à 2 comprimés par jour, je reste à cette dose. Saurais-je l’expliquer.  

Pourquoi vais-je continuer à prendre chaque jour 2 comprimés d’Ixprim pendant un mois supplémentaire ?

• A cause de la douleur ? J’ai pourtant l’impression, passé un mois de traitement, que ma douleur ne mérite plus 2 comprimés d’Ixprim par jour.   En fait, c’est juste comme une crainte d’avoir mal si je l’arrête.
• A cause de ses effets positifs ? En effet,  il se révèle plein d’effets inattendus mais très désirables. Le médoc se montre  un extraordinaire et inattendu coupe-faim, en un mois, 5 kilos s’envolent par enchantement.  C’est également un somnifère de grande qualité.  Etant en arrêt de travail, la question de la réflexion en consult ne se pose pas.  

2 fois, je l’oublie le soir. S’ensuit une nuit de merde.  Me contentant d’en déduire que  j’ai encore besoin du médoc,  je ne pense toujours pas accoutumance.

Chaque jour, pourtant, augmente la conviction. Plus besoin d’antalgique fort. Chaque jour confirme cette certitude : je poursuis l’Ixprim juste pour son effet tranquillisant, somnifère et anorexigène. Chaque jour, je sais qu’il faudrait que j’arrête. Surtout que la reprise de travail se profile, et la peur de ne plus réfléchir correctement avec ce médicament revient.

Et donc, après un mois et demi de prise continue de 2 comprimés par jour d’Ixprim, j’arrête sur 3 jours

Et alors, la, que se passe t’il ???

Un syndrome de sevrage monumental. Le vrai syndrome de manque du drogué privé de son produit. Boule d’angoisse permanente dans l’estomac, 5 nuits totalement blanches, à sauter de douleur, d’anxiété, d’irritation, de stress, d’envie impossible de s’endormir et de se calmer. Gêne respiratoire, impression d’étouffer, une véritable samba dans le lit, sans position calmante ! 10 jours après, les nuits ne sont pas encore normalisées.  

C’est incroyable… …. en fait, je suis droguée, je suis une droguée en sevrage. Et comme tout drogué,  ce sevrage est un calvaire… la main se tend vers la boite avec l’envie indicible d’en reprendre un comprimé pour que l’insupportable cesse….  

Sauf que je suis bêtement droguée par un  médicament hautement addictif donné en parfaite bonne conscience par des soignants qui me voulaient du bien. Un  « simple » antalgique de palier 2, que prennent tant de gens, pour des douleurs, une molécule prisée des urgentistes et de nombreux médecins pour soulager mieux et plus vite les douleurs de leurs patients.

 

Enquête autour de la dépendance au Tramadol

1^ère étape :  Je ne suis pas la seule à qui cela arrive : Appel du Docteur Google. Avant même d’aller voir la notice du médicament. Nombre de gens semblent en découdre de la même manière avec leur dépendance au Tramadol.

2^ème étape : c’est bien noté dans la notice du médicament :

La notice de l’Ixprim liste mes symptômes ! « Des symptômes de sevrage, analogues à ceux notés lors d’un sevrage aux opiacés peuvent survenir, même aux doses thérapeutiques et pour des traitements de courte durée (voir rubrique 4.8).., tels que : agitation, anxiété, nervosité, insomnie, hyperkinésie, tremblements et symptômes gastro-intestinaux ».

3^ème étape : qu’est-ce au juste que le Tramadol ?

Il y a 3 paliers antalgiques selon la classification de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé).

 Le tramadol est un antalgique de palier II, moins fort que la morphine et les opiacés, mais plus que le paracétamol. Commercialisé en Allemagne depuis 1977 et en France depuis 1997, il est aujourd’hui présent dans de nombreux médicaments indiqués dans le traitement des douleurs modérées à sévères et commercialisés sous différentes formes (forme orale à libération immédiate ou à libération prolongée et forme injectable) et à des dosages allant de 50 à 200 mg. Il existe également deux spécialités associant le tramadol (37,5 mg) au paracétamol (325 mg). Dans le contexte du retrait du marché des médicaments contenant du dextropropoxyphène, l’Afssaps a ouvert en 2009 un suivi national renforcé d’addictovigilance et de pharmacovigilance des médicaments contenant du tramadol.

 

4^ème étape : la dépendance au Tramadol peut survenir après un mois ½ de Tramadol ?

 Mais, oui +++ une présentation de Anne Roussin indique bien qu’en fait, la dépendance au Tramadol survient le plus généralement dans un contexte de traitement donné dans un but antalgique: http://www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/anne_roussin_tramadol.pdf

Une diapo semble même décrire mon histoire récente  …

Une thèse d’un pharmacien le confirme : Vincent Cassier http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01016615/document

« La dépendance fait suite à une prescription initiale à des doses thérapeutiques à but antalgique. L’augmentation progressive des doses est parfois motivée par la recherche d’un bien-être, d’un effet plaisant, euphorisant ou stimulant. Les durées de consommation sont longues avec un sevrage difficile, même à dose thérapeutique »

5^ème étape : pourquoi prescrit t’on si facilement du Tramadol ?

Parce qu’un médicament extrèmement consommé, le Diantalvic, contenant du dextropoxyphène(DXP)  a été retiré dans toute l’Europe en mars 2011 suite à des décès liés à des intoxications volontaires en Grande-Bretagne et en Suède, mais aussi en raison de l’absence de preuve d’une efficacité supérieure au paracétamol seul ou à la codéine et d’un doute sur une possible toxicité cardiaque.

Selon les données chiffrées analysées par l’ANSM en 2012, ce retrait s’est traduit par un report partiel sur l’utilisation d’autres antalgiques de palier II (dont fait partie le Tramadol)  et, dans une moindre mesure, sur des antalgiques de palier III. Elle indique en effet  qu’ entre juillet 2010 et juin 2011, les ventes de médicaments à base de tramadol  ont augmenté de 30 % par rapport à l’année précédente

Une courbe, issue d’un rapport de l’ANSM en 2012 montre que la consommation d’Ixprim s’envole déjà en 2011. C’est la courbe en violet tout en haut.

 

6^ème étape : les agences de suivi de santé et des médicaments se préoccuppent t’elles de cette augmentation de consommation et de la question de la pharmaco dépendance ?

Le même rapport de L’ANSM en 2012  indique  les conclusions du rapporteur : L’augmentation importante des ventes de tramadol n’a pas donné lieu à une augmentation des cas rapportés d’abus et/ou de dépendance. D’après les données issues des laboratoires et des CEIP, la dépendance fait fréquemment suite à une prescription initiale dans un but antalgique à des doses thérapeutiques, suggérant une dépendance primaire dans la majorité des cas. L’augmentation progressive des doses est parfois motivée par la recherche d’un bien-être, d’un effet plaisant, euphorisant ou stimulant. Les durées de consommation sont longues avec un sevrage difficile, même à dose thérapeutique. Des syndromes de sevrage sont cependant observés après 1 à 2 mois de traitement. La reprise de la consommation après tentative d’arrêt est fréquemment motivée par la suppression des signes de sevrage, en raison de la dépendance physique

Puis les Proposition du rapporteur :  La prescription de tramadol ne doit pas être banalisée. Le rapporteur propose de renforcer l’information des professionnels de santé et d’harmoniser les Résumés des Caractéristiques du Produit (RCP) :

– sur le risque d’abus mais surtout de dépendance au tramadol, et ce même à dose thérapeutique,

 – sur la nécessité de prendre en charge les signes de sevrage s’ils se manifestent lors de l’arrêt du traitement,

– sur l’importance d’éviter d’interrompre brutalement un traitement par le tramadol, même s’il est de courte durée.

– sur le fait que le tramadol ne doit pas être utilisé comme traitement de substitution ou de sevrage aux opiacés.

Il préconise également la diffusion de recommandations sur les modalités de sevrage.

Le comité technique est d’accord avec ces propositions du rapporteur de l’agence et émet les conclusions et avis suivants : Conclusion et avis du Comité technique

Le comité technique soutient le rapporteur et propose de maintenir le suivi de l’enquête d’addictovigilance sur le tramadol afin de surveiller les évolutions des addictions possibles avec cette substance. Il pourrait être complété par une analyse des données de l’Assurance maladie. Une communication auprès des médecins, dentistes, pharmaciens est nécessaire, en parallèle de la modification du RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit), afin de rappeler que la prescription du tramadol doit se faire de manière raisonnée pour éviter le risque de dépendance primaire et pour les informer des risques de mésusage des médicaments contenant du tramadol. Un travail sur les problèmes de mésusage et pharmacodépendance liés à l’utilisation des antalgiques devrait également être fait par les autorités de santé, en lien avec les sociétés savantes

7^ème étape : la question de l’abus et de la difficulté de sevrage étant posée dès 2012, quel suivi est effectué ?

Pas vraiment un suivi, en tous cas, je ne trouve pas de publications. De 2012 à 2015, il y a comme un blanc dans le travail des agences de santé, autour de cette question de la pharmacodépendance au Tramadol.

Au contraire,  les autorités se félicitent des hausses de ventes de médicaments antalgiques, preuve, selon eux, que la douleur est de mieux en mieux traitée…

En revanche, les écrits de patients et de journalistes autour des  addictions et dépendance au Tramadol fleurissent sur le net, et L’OIVS -organisme international de contrôle des stupéfiants- indique que l’abus de Tramadol devient préoccupant dans de nombreux pays, notamment au Moyen Orient ou il est en vente libre dans plusieurs pays. Cette substance psychoactive n’est cependant pas placée sous contrôle international, https://www.incb.org/documents/Publications/AnnualReports/AR2014/French/AR_2014_F.pdf

Finalement en 2015, l’ANSM se réveille ! Le sujet de la pharmacodépendance au Tramadol ressort des cartons.  http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/6b429ecdd4b1d3fd99fce5b69f253bc8.pdf

Et, dans un tel cas, que font généralement les agences de santé de notre pays…. Elles décident de réaliser une étude !  Thématique N°5 Objet de l’étude : Etude d’utilisation sur les antalgiques ANSM- 07/05/2015 http://ansm.sante.fr/content/download/76841/974925/version/1/file/5_Fiche_etude-utilisation-antalgiques-mai2015.pdf

Il est important de signaler qu’il s’agit d’une étude dont l’appel à projet de Mai 2015 prévoit un suivi sur … 10 ANS !!! L’objectif de cette étude sera de faire un état des lieux sur une période d’environ 10 ans de la consommation et de l’évolution de la consommation des antalgiques en France.

Cela laissera largement le temps aux patients de devenir pharmacodépendants au Tramadol en quelques semaines et aux labo de rentabiliser leurs investissements et  leur marge. 

En effet, le Tramadol est la quatrième molécule vendue en pharmacie en France à l’heure actuelle, en majorité sous la forme Tramadol/paracétamol. 

 

8^ème étape : d’autres médicaments sont ils aussi facteurs de dépendance?

Oui, beaucoup de médicaments. Allez voir par exemple cette présentation claire.   http://slideplayer.fr/slide/1201072/

 

9^ème étape : que peuvent faire les médecins faire pour éviter de tels effets indésirables ?

Accuser le corps médical ne serait pas juste.

Sans alerte officielle des autorités, il ne peut pas prendre suffisamment conscience de la portée de telles prescriptions, toutes faites dans le sens du bien-être des patients.

Mais en fait, il y aurait bien tout de même une manière d’éviter  la survenue de nombreux évènements indésirables. Il s’agirait que le corps médical soit convaincu de la notion suivante: quand on prescrit, il faut penser à déprescrire ++++

On trouve déja ce concept dans un article de 2005, (http://www.apmnews.com/print_story.php?numero=142335 )

Citons le Pr Patrice Queneau, coprésident du colloque, membre de l’Académie de médecine et doyen honoraire de la faculté de médecine de Saint-Etienne.

« En revanche, dans les douleurs chroniques comme la migraine, la lombalgie, les douleurs psychosomatiques, « il faut penser à déprescrire, il y a une éducation à faire », souligne-t-il.

La surconsommation d’antalgiques repose surtout, selon lui, sur la durée de traitement, ce qui pose la question du bon usage des antalgiques.

« L’antalgie doit répondre à des référentiels mais elle doit aussi être personnalisée », estime-t-il.

« Je pense qu’il y a beaucoup plus de mauvaises indications dans la durée des traitements que dans le choix de l’antalgique », confie-t-il à l’APM. « On peut prendre la béquille médicament pour la douleur aiguë, mais au-delà, on prend des risques », notamment d’accoutumance, estime-t-il. »

10^ème étape et conclusion

L’addiction au Tramadol ne sera-t’elle pas finalement un problème médical et social grave, issu de la prescription médicale, en toute bonne conscience, par des praticiens soucieux de soulager au maximum les douleurs des patients et sous- informés des conséquences de leurs prescriptions et des modalités d’arrêt. Des laboratoires trop heureux de voir s’envoler les ventes, des agences laissant les sujets  en dormance permettent à de telles situations de perdurer.  

L’addiction au Tramadol souligne l’importante question de la déprescription médicale. Celle-ci vaut pour de très nombreux médicaments. En tant que gastro, je passe mes consult à voir des patients consommant au long cours des anti-ulcéreux dont ils n’ont aucun besoin. Juste parce que la déprescription n’est pas considérée par les médecins comme un acte aussi important et aussi bénéfique pour leurs patients que la prescription.

Si vous n’êtes pas convaincus par la démonstration, il vous reste à essayer ! 2 mois d’Ixprim pour n’importe quelle douleur, puis à l’arrêter…