TV et TR sur patient éveillé …

Le toucher rectal, quand tu es étudiant en médecine, c’est vraiment pas un truc sympa. Pas plus que le toucher vaginal.
Aller fourrer ton doigt dans l’intérieur d’une personne que tu ne connais pas, pour y sentir ou palper quelque chose que tu ne connais pas non plus, c’est une situation qu’on recherche frénétiquement à éviter le plus possible dans ses jeunes années d’études tout en étant convaincu du caractère indispensable de cet apprentissage.
Au cours de ces études. il arrive exceptionnellement que tu te retrouves externe ou interne en chirurgie ou en gynécologie. Il se produit tout aussi exceptionnellement que tu te retrouves au bloc opératoire quand on doit opérer un patient atteint d’une lésion palpable par un toucher rectal ou vaginal. Il est vrai que c’est là alors l’occasion de ressentir la dureté d’une tumeur, son adhérence aux organes adjacents, sa fixité, et le sang qui se trouve sur tes doigts au retrait.  En gros, c’est pas une sensation géniale du tout.Par contre elle est relativement inoubliable, et s’apprend en quelques clics de doigts.  Et tout ceci sans ennuyer le ou la patiente, puisqu’il vient d’être endormi par l’anesthésiste en vue de son intervention.
Aller faire du toucher pelvien a la chaîne à des malades endormis mais n’ayant aucune pathologie, ne présente aucun intérêt. Mettre le doigt dans un orifice interne velouté, chaud et normal n’est pas l’objectif du médecin en formation. Ce qu’il veut c’est apprendre à reconnaître des lésions qu’il devra savoir détecter ultérieurement seul dans son cabinet.

Dans ma spécialité, la gastro-entérologie, la question de l’apprentissage du toucher rectal se pose rapidement. Il est quand même de bon ton qu’un gastro-entérologue sache différencier des hémorroïdes d’un cancer… ( pareil c’est ce que le patient attendra aussi de son généraliste) .  Les seuls touchers sous anesthésie sont réalisés en préopératoire chirurgical ou endoscopique, sous contrôle du chirurgien dont on est l’aide opératoire  ou du gastro qui montre ou enseigne l’endoscopie. Cette situation se produisant exceptionnellement dans la vie d’un étudiant en médecine, il faut bien apprendre à sentir quand même des cancers du rectum.

L’étudiant n’est généralement pas celui qui intervient en première ligne dans l’examen d’un patient hospitalisé. Il s’agit donc d’aller refaire un deuxième toucher rectal (ou vaginal), à un malade déjà examiné par un chef ou un interne, lequel  te dit… là il faut que tu ailles le refaire, pour apprendre. Le patient ne dort pas. Il faut donc son accord pour le réexaminer. Quelle vérité expliquer au malade?  Imaginez un instant un jeune médecin  en formation s’adressant ainsi à un patient : bonjour Monsieur, bonjour Madame, en fait on sait que vous avez un cancer du rectum, et moi j’ai besoin d’apprendre, donc si vous voulez bien est-ce que je peux vous refaire le toucher rectal, juste pour sentir comment est une tumeur, parce que moi il faut que je sache pour la prochaine fois, quand je serai un grand docteur tout seul dans mon cabinet. Parce que quand je serai un grand docteur tout seul dans mon cabinet, il ne faut pas que je confonde une tumeur avec des hémorroïdes. Il ne faut pas non plus que je me dise, quand je serai grand docteur, que je n’ose pas faire le toucher rectal en consultation, juste parce que je que je crois que ça vous dégoûte si je vous mets un doigt dans le derrière. Je dois apprendre, cher patient, à vous faire un toucher rectal avec soin dès lors que vous avez un tout petit peu de sang dans les selles, et ainsi, juste avec mon doigt, même si je vous connais depuis des années, que je suis le généraliste de toute votre famille, je vous sauverai peut-être la vie en dépistant précocement une petite tumeur.

Alors imaginez l’étudiant tournant derrière la porte de la chambre du patient, et qui doit lui refaire le toucher juste pour apprendre. Vous imaginez bien qu’il ne peut pas dire l’exacte vérité au patient éveillé, il doit trouver un prétexte valable pour être amené à refaire le TR. Il tourne, il vire, il se force , car ce n’est pas agréable de mettre son index dans le c… de quelqu’un. Et impossible d’expliquer qu’on lui fait ou refait un TR parce c’est la seule manière d’apprendre à reconnaître la prochaine fois la tumeur d’un autre…

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Nous voici jetés en pâture au public parce que nous sommes amenés, durant notre apprentissage médical, de quelque manière que ce soit, à  apprendre à palper l’intérieur des gens. Pour un médecin, l’intérieur, ce n’est pas différent de l’extérieur. Un orifice interne s’explore aussi naturellement que la peau, que la bouche, que le nez. Notre métier, le seul au monde, nous autorise à toucher autrui nu, et pour bien faire, nous devons absolument éduquer notre toucher. Le mannequin peut aider, mais il ne remplacera jamais la réalité. La raison de ce geste est une vérité qui peut être douleur, si l’on explique sans détour qu’on les examine pour apprendre comment palper une tumeur dans la pratique.
Étant donné que nous touchons l’extérieur et l’intérieur des patients, on peut nous accuser de tout un tas de choses fantasmatiques. Mais nous ne fantasmons pas. En revanche l’interprétation qui est faite de nos gestes pose problème. Et génère d’autres problèmes préoccupants. Les médecin examineront de moins en moins les patients. Or, scanners et autres explorations ne remplaceront jamais un bon examen clinique. Il n’y a qu’à voir l’insatisfaction des patients qui sortent d’un cabinet médical sans avoir été examinés par le médecin. L’examen clinique reste un fondamental pour établir des diagnostics, et aux yeux des patients, un critère de bonne qualite médicale. L’examen clinique comprend les touchers pelviens, vaginaux et rectaux. Quand le malade est éveillé, et consentant au toucher, la plupart du temps, il n’a pas conscience que le jeune médecin l’examine, non pour établir un diagnostic, mais pour apprendre.

Quoiqu’on fasse, quelle que soit la manière dont ils s’y prennent, il y a motif à reprocher quelque chose aux médecins Et à le proclamer haut et fort des réseaux sociaux jusqu’à l’assemblée nationale.

Hélas, trois fois hélas. Un Toucher pelvien vaginal ou rectal restera un geste qu’il faut savoir faire à bon escient et savoir bien faire apres l’avoir bien appris c’est à dire en examinant des patients atteints de lésions. Ce geste réalisé par un étudiant en médecine juste pour apprendre peut paraître agressif dans tous les cas, que le patient dorme ou non. Mais il peut aussi sauver des vies…

7 réflexions sur “TV et TR sur patient éveillé …

  1. Voici l’un des derniers tweets d’Axel Kahn qui est à priori une référence dans votre métier : « Un consentement doit être libre, express et informé, explicite, non implicite, pas « supposé » sous anesthésie général ». Je pense que ce tweet s’applique également lorsque la personne soignée n’est pas sous anesthésie générale.
    En outre, le consentement explicite c’est la loi depuis 2002 alors on l’applique.

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  2. Vous êtes à côté de la plaque. On ne vous reproche pas de vous masturber en faisant vos touchers rectaux. On vous reproche d’oublier que le corps de vos patients n’est, d’une, pas une poupée, et de deux, ne vous appartient pas. Même pour la bonne cause, vous ne pouvez pas faire ce que vous voulez avec. Et non. Vos patients ne sont pas à votre libre disposition. Oui la formation des médecins est importante, non on ne veut pas vous priver d’examiner un cancer du côlon, mais avant de le faire, il faut demander la permission.
    C’est même pas une opinion, c’est la loi.
    Et ce n’est pas aussi compliqué que certains semblent se l’imaginer, de demander la permission. Des tas de médecins on intégré le consentement dans leur démarche, y compris de formation. Ca prend und phrase ou deux, d’obtenir un consentement oral. Et vous savez ce qu’ils racontent ? 95 % des patients disent oui ! Alors pourquoi ca vous arrache la langue, de poser la question ? Expliquez-moi, je manque d’imagination. Ca vous traumatise, l’idée qu’il y en ai un de temps en temps pour dire non ?

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    1. Vous pouvez être hautaine, presque insultante et être sûre de détenir la raison en ce domaine. Il reste que mon post n’est ni agressif ni polémique. Il se veut le reflet de l’apprentissage de nombreux médecins de ma génération. Les jeunes feront autrement.
      Mais, même au présent, les relations humaines sont moins simples dans la vraie vie qu’avec un clavier . Si toute vérité doit être dite, j’en suis la première convaincue, elle peut et doit l’être avec humanité et s’adapter à autrui. C’est la base de notre métier fait d’humanisme et d’humanité.
      Je n’ai jamais écrit qu’on ne prévenait pas un malade éveillé mais que c’est souvent compliqué à expliquer pour un jeune médecin.

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  3. Je suis médecin et maître de stage. Je n’imagine pas des internes réalisant un geste sans l’accord explicite du patient. Effectivement des médecins de notre génération ont été formés à une médecine paternaliste, ne donnant que trop peu de choix au patient. Ce n’est pas parce que nous avons été mal formé qu’il faut répéter ses erreurs. Ce n’est pas parce que la recherche d’un accord explicite ne nous a pas été enseigné qu’il faut défendre cette pratique. L’ensemble de la profession se grandirait en affirmant l’absolue nécessité du respect du choix de chacun. Je ne vous connais que par l’intermédiaire de votre blog et vos tweets. Vous n’êtes pas un monstre sadique qui prend un plaisir malsain à « tripoter » et faire « tripoter » des patients. Mais pourquoi défendre ou même excuser une pratique qui ne l’est pas. Réaliser un geste d’apprentissage sans l’accord EXPLICITE du patient n’est pas défendable. Le défendre ou simplement l’excuser contribue à dévaloriser notre profession et à faire naître des fantasmes totalement injustifiés. La clarté est toujours bénéfique à tous.

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    1. Merci de ce commentaire.
      Je suis entièrement pour l’accord. La ou je me démarque, ce qui n’est guère apprécié par certains, c’est dans la manière de dire. Difficile tant pour le jeune médecin que pour le patient. On doit être gentil, clair, accompagnant . Mais la vraie relation entre un médecin et son patient, c’est aussi quand l’explicite n’est pas forcément verbalisé tel que l’entendent certains patients. Le genre, c’est simple, vous avez une tumeur, est ce que je pourrais juste vous refaire un toucher pour la palper…. Nombre de patients comprennent parfaitement, et on demande bien sur une autorisation. pour refaire un examen. Pour autant, Une fois que le cancer est dit, combien veulent ensuite laisser le mot de côté. Il m’a paru nécessaire de tenter de dire que l’explicite peut être aussi d’une violence inouie pour certains malades, et que c’est de notre devoir d’éviter ces violences morales à des personnes déjà bien ébranlées par la maladie qui les atteint.
      L’accord est explicite, certes, et je n’ai jamais dit le contraire, bien au contraire, mais je défends le fait que l’explication donnée doit être moralement acceptable par le patient.

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  4. Votre réponse au commentaire de dr Niide me laisse sans voix… Ou bien je vous comprend mal en vous lisant, ou bien vous ne comprenez pas grand-chose en lisant les autres. Un consentement doit être donner explicitement.Ce n’est pas moi qui le dit, c’est la loi. Si vous pensez que c’est une violence pour le patient qui commence tout juste à digérer l’annonce de son cancer que de lui demander l’autorisation de faire sentir sa tumeur à des étudiants, c’est parfaitement entendable, ne le faites pas. Et après, n’autoriser pas non plus les étudiants à palper la tumeur de ce patient là. C’est quand même pas très compliqué. Si le fait de doubler un toucher pelvien par un étudiant à seul but de formation n’est pas une explication « moralement acceptable pour le patient », et bien… c’est qu’il ne veut pas qu’on réalise ce geste sur lui, il serait malhonnête d’essayer de trouver une autre justification ou d’attendre qu’il dorme et de se passer de son avis…
    Si demander un consentement pour un acte est perçu comme une « violence morale » par vos patient en situation de fragilité, comment voulez-vous que soit perçu le fait de réaliser cet acte sans leur consentement ? Je veux bien croire votre expérience que dans certains cas, il est surement très délicat de demander l’autorisation qu’un étudiant s’entraine. Dans ces cas là, il me parait évident qu’il ne faut alors pas faire cet acte pour lequel on n’a pas de consentement, il se présentera forcément une autre occasion d’apprendre pour l’interne. Et vous lui aurez au moins appris à respectez son patient….

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