Une matinée de consultation en gastroentérologie

Ayant lu avec intérêt le post d’une jeune collègue généraliste « ma semaine en médecine générale » http://mggenerationdeuxpointzero.blogspot.fr/, je m’aperçois à quel point une consultation de spécialiste diffère de celle d’un généraliste.

Gastroentérologue, je ne vois que des patients atteints de pathologies digestives. On peut penser que c’est un peu toujours pareil. Au contraire, la gastro est une spécialité vaste. Le tube digestif comprend plein de segments différents, estomac, colon, anus, intestin grêle, foie, voie bilaire, pancréas. De plus, il traverse l’ensemble du corps, côtoie d’autres organes. Les symptômes digestifs se recoupent donc avec les pathologies ORL, cardiaques, gynécologiques, urinaires, dorsales, et j’en passe. Sans oublier l’interaction, chaque jour un peu plus évidente entre le psychisme et le tube digestif.

C’est une spécialité, certes. Mais les motifs de consultation sont très variés

Il faut souligner aussi que mon mode d’exercice n’est pas exactement celui d’un médecin spécialiste en cabinet de ville. Libérale, mais installée dans une clinique, j’ai accès facilement au plateau technique, permettant explorations  rapides et prise en charge de patients lourds. De ce fait, avec mes collègues, nous pouvons facilement gérer et suivre des pathologies complexes et des patients polypathologiques ou compliqués.

Afin de vous donner une idée d’une consultation de gastro, voici la petite histoire des patients vus hier matin en consultation. 

Première patiente. C’est une femme de 60 ans. Elle  consulte en vue d’une coloscopie de dépistage,  en raison d’antécédents familiaux de cancer. Déjà vue il y 5 ans, pour sa précédente coloscopie. J’avais également été amenée à réaliser une fibroscopie de l’estomac à ce moment, en raison d’une toux et d’une importante gastrite. Nous discutons de son estomac. Elle a résolu sa toux en arrêtant un médicament vasodilatateur donné pour un problème d’yeux. Je l’examine. En fait, j’examine TOUS les patients, sans aucune exception. Ensuite, je lui donne les explications sur la méthodologie de la nouvelle purge de coloscopie.

Deuxième consultation. Appelons le Olivier… oh, que je le connais, ce malade! . Il fait partie des patients marquants d’un gastro. C’est un jeune homme très malade mais  incontrôlable. Olivier a 26 ans, et a depuis 5 ans une maladie de Crohn sévère. Une maladie avec atteinte gastrique, grêlique, colique, et anale. Pour autant, pas moyen de le suivre correctement. Dernière consultation : plus 14 mois. Il est traité par un immunosuppresseur oral (il le prend très bien), et un antiTNF en perfusion, normalement toutes les 6 semaines, en hôpital de jour. Normalement aussi, lors de chaque perf en hôpital de jour, il devrait me voir avant ou après, mais il se tire systématiquement. Les rendez-vous d’hopital de jour ? c’est du grand n’importe quoi. Ne vient pas, reporte, ne vient pas, puis débarque le jour qui l’arrange sans prévenir.

En fait, s’il a fait marquer un rendez-vous en consult aujourd’hui, avant de passer pour sa perf en hop de jour, c’est qu’il a un problème: son 100% n’est plus à jour !. Il veut le papier. En effet, son médecin traitant n’a aucune information (forcément, puisque moi non plus), et a refusé de refaire la demande dans ces conditions.

Mi 2014, il a eu un abcès de la marge anale. Une chirurgie en urgence s’imposait.  J’ai remué ciel, terre, trouvé un chir pour le prendre en urgence. Ben, il a réussi à percer tout seul son abcès, et n’est jamais venu se faire opérer.

Je ne désespère pas d’y arriver. J’ai un autre patient comme ça, mon patient chouchou, qui a fini par accepter sa maladie et la prendre en charge correctement.  Mais, piur Olivier, on en est encore loin. L’année dernière, n’en pouvant plus  à force de rendez vous manqués, de lit d’hôpital de jour réservés et re-réservés pour rien, je lui ai signifié ne pas être le gastro qu’il lui faut pour lui. Ce n’est pas la première fois qu’on se sépare provisoirement. Il a vu de nombreux confrères du coin,  a essayé les hôpitaux publics. Ou bien ça lui convient encore moins que moi, ou bien il n’est pas pris en charge vu sa pusillanimité. 

Le collègue qui l’a suivi quelques semaines après le dernier clash m’a téléphoné rapidement en me suppliant de reprendre en surveillance ce malade ingérable.

Une fois de plus j’ai accepté, sous condition suspensive : qu’il vienne régulièrement aux rendez-vous de perfusion d’infliximab. Il oublie encore souvent de venir, reporte, continue à jouer, mais c’est un peu mieux. Je l’ai d’ailleurs félicité pour ça.  Je l’ai aussi examiné,  il s’est exécuté bien à contrecoeur. Il a manifestement toujours un petit abcès de l’anus, mais ne veut pas en parler. C’est un taiseux, il n’a jamais rien a expliquer, pas de questions, pas de réponses à mes questions. Depuis 2 ans, il est accompagné de sa copine, jeune femme en défensive permanente. Elle ne dialogue hélas pas plus que lui, sauf pour râler. 

Il fume toujours… et comme avant, du sheet presque exclusivement. Il bosse, il a d’ailleurs toujours bossé, même au début de sa maladie quand il était tellement dénutri d’avoir trainé des mois qu’il avait l’air d’un chat agonique. Heureusement, même intermittents, mes traitements ont eu un effet,  et il a repris un poids normal. J’apprends qu’il bosse de nuit, 22h-6h. Avec une telle pathologie si instable car mal soignée, il devrait avoir un boulot moins fatiguant, avoir vu le médecin du travail.

Je dicte longuement une lettre de synthèse pour le médecin traitant en vue du renouvellement du 100% . Après cette longue consultation, il s’en va en hôpital de jour pour la perfusion.

1/2 heure plus tard, l’infirmière prévient …. Qu’il est parti !   Il en avait marre d’attendre son tour ! …

2 heures plus tard, l’infirmière rappelle… il est revenu ! il a du être pris de remords, se rappeler que je lui ai promis le virer définitivement de mon paysage s’il continue à me faire tourner en bourrique !

Patient 3. C’est une dame de 52 ans, déjà connue. Constipée chronique, irritation anale. Une coloscopie normale en 2014. Pas de nouveau symptôme. Examen clinique et proctologique. Conseils diététiques et proctologiques. https://cris-et-chuchotements-medicaux.net/2013/12/04/article-hemorroides-de-papier-121426249/

Patient 4 : pas venu pas prévenu (en jardon de chez nous on dit « lapin »)

Patient 5 : nouveau patient de 72 ans, adressé par son médecin généraliste, en raison d’un test hemoccult de dépistage positif. La c’est simple: Hemoccult positif = réalisation d’une coloscopie.

Sauf que…

Le patient est convaincu que ce sont des hémorroides. Mais à l’examen elles sont banales

Le patient ne veut pas faire de colo

Ce patient est polypathologique : diabète à l’insuline, insuffisance cardiaque décompensée cet été, valve aortique, stents fémoraux, alcool et donc, anticoagulants, insuline, diurétiques.

C’est assez dissuasif pour une coloscopie sous anesthésie, elle serait dangereuse. N’empêche, il faut maintenant convaincre le patient de bien vouloir réaliser une coloscopie virtuelle par scanner. Sachant qu’il évitera l’anesthésie, mais pas la purge. Longue discussion. En plus, le patient doit être informé de la nécessité de faire une coloscopie classique si la virtuelle est pathologique

Patient 6 : nouvelle patiente, 68 ans. Adressée par le médecin traitant pour aggravation d’une constipation ancienne. Elle a été opérée début 2015 d’un cancer de l’utérus, sans traitement complémentaire. Elle a des saignements (fissure anale lors de l’examen). Cela fait longtemps qu’elle repousse la coloscopie, puisque l’examen précédent remonte à … 2004. Elle a déjà consulté d’autres gastro et tous lui ont déjà conseillé de réaliser la colo. Je lui explique la colo et la purge à effectuer, en m’aidant, comme chaque fois du visuel personnel créé à l’intention de mes patients. https://cris-et-chuchotements-medicaux.net/2013/05/01/article-comment-se-passe-une-coloscopie-117499858/ Nous évoquons également des brulures de langue, qui motivent un traitement antidépresseur, et pour lesquelles je conseille un apport en Zinc, cela marche parfois.

Patient 7 : nouveau patient de 30 ans, a oublié la lettre de son médecin. A des douleurs abdominales depuis plus d’un an. Symptomatologie ulcéreuse assez évocatrice, augmentée à jeun, calmée par les repas, à rechutes, comme décrit dans les livres. Se voit de moins en moins, vu que la majorité des gens consulte aussitot et prend des antiulcereux à la première douleur gastrique. Il apporte une ordonnance comportant un anti-inflammatoire, donné en juin dernier, mais ne se rappelle plus pourquoi il a pris cela. Pour soigner ses douleurs, il a pris des poudres de perlimpinpin (D3biane et immunostim), données par un pharmacien peu scrupuleux. Ca a du lui couter un bras pour que dalle. Indication de fibroscopie qu’il décide de faire sans anesthésie (simple gel anesthésique dans la gorge).

[examen fait ce jour : maladie ulcéreuse très importante du bulbe ! ]

C’est surprenant. Certains patients sont inquiets dès qu’ils ont la plus petite douleur, tandis que d’autres souffrent des mois en se disant que ça va aller mieux.

Patient 8 : patiente connue de 75 ans, en suivi après un cancer du colon opéré en 2013. Je la suis conjointement avec le chirurgien. Après un cancer, le suivi est tous les 3 mois durant les 3 premières années.  Problème du jour: les marqueurs de cancer sont au dessus de la normale depuis un an. Ils avaient baissé en juin, mais ils sont carrément remontés. L’échographie du foie et la radio pulmonaire sont normales, le dernier scanner normal. L’examen clinique normal. Il faut rapprocher la coloscopie de contrôle pour chercher une récidive locale. Déjà proposé en janvier, refusé. Cette fois, il faut vraiment.

Si la coloscopie est normale, il faudra poursuivre les investigations, afin de ne pas laisser évoluer une récidive ganglionnaire non vue en scanner. 

En fin de consultation, au moment de se lever, soudain, elle se souvient d’une question à poser. Alors, elle ressort d’un coup tous ses papiers, pour juste demander une explication sur une ligne du résultat échographique. Que veut dire vessie en réplétion ? cela veut dire … vessie pleine. 

Patient 9 : , un patient que je connais, rajouté ce matin en fin de consultation, à la demande de l’oncologue.  85 ans, il a un cancer de prostate et aussi un cancer de l’ampoule de Vater, juste à la sortie du pancréas. Ce cancer a bénéficié de la pose d’une prothèse biliaire faite par mon associée il y a un peu plus d’un an. Et depuis, le patient n’avait aucune évolutivité et allait bien. Il n’a pas eu de chimio complémentaire.

Mais depuis 15 jours, ça ne va pas fort. Nausées, vomissements, amaigrissement, frissons. Zut, son adorable petite femme s’en veut parce qu’elle n’a même pas pensé à lui faire prendre sa température. En 2 semaines, son bilan biologique hépatique a pris un virage à la hausse.

C’est manifestement un problème de prothèse bouchée. Ce qui signifie : hospitalisation en urgence, cathétérisme des voies biliaires en semi-urgence. Ce qui signifie : appeler la collègue pour le cathé, l’interniste pour le lit, l’urgentiste pour l’admission via les urgences car pour le moment pas de lit libre, l’anesthésiste pour la consult en urgence en vue du cathé, plus faire le courrier d’admission pour qu’il soit vu par les collègues avec une synthèse.

Matinée presque finie. Le temps du travail administratif est arrivé, 3 prescriptions pour des patients venant prochainement en hôpital de jour. Faire convoquer l’un des 3, car je lui ai plusieurs fois renouvelé ses ordonnances sans le voir. Encore un avec une maladie inflammatoire qui oublie la nécessité d’une consultation au moins annuelle de synthèse, même si l’on va mieux. Cet après midi, tous les courriers d’envoi des prélèvements d’endoscopie à préparer, et lecture de tout les résultats reçus, j’ai du retard. 

Un médecin libéral ne voit que de la petite pathologie, disent parfois certaines mauvaises langues. Ce n’est pas exact. Dans la matinée, j’ai, entre autre, rencontré en consultation: un patient avec maladie de Crohn sévère, un patient avec maladie ulcéreuse, et 2 patients en suivi de cancer digestif récent.

Une vie de spécialiste, ce n’est pas monotone, ce n’est pas toujours la même chose. C’est passionnant et prenant intellectuellement.